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老王，今年65岁，尽管他患高血压30年了，10年前出现了肾功能的问题，后来发展成尿毒症，已经透析了6年，但他爱唱歌，也爱跳舞，特别喜欢跟人聊天讲笑话，大伙都叫他“开心老王”。可是，近1年来，老王变得越来越不开心了，因为他开始出现了全身多部位的疼痛，起初还能忍受，后来越来越严重，特别是脊柱、髋、膝等负重关节，活动后疼痛会更加剧烈。疼痛已经严重影响了他的生活，整夜不能睡着，出行只能依靠轮椅。他不能跳舞了，因此也不再唱歌了，笑容从他脸上消失，人也日渐消瘦，萎靡了起来。 看到他这样的状态，儿子着急了，推着他来看病，希望能帮他找到骨头痛的原因。我们一查化验指标，也吓了一跳，甲状旁腺激素（iPTH）3616 pg/ml，血钙2.78 mmol/L，血磷2.17 mmol/L。我们告诉老王，骨头痛的原因找到了，就是因为他得了一种叫做继发性甲状旁腺功能亢进（SHTP）的病，是在肾脏病的基础上发展而来的。老王十分疑惑，他说，我得肾脏病也有上十年了，肾脏倒是从来也没有痛过，为什么骨头会痛呢？ 好，我们首先来回答第一个问题，得了肾脏病，肾脏为什么不痛？我们知道心脏跳动，肺脏呼吸，可到了肾脏，一个词概括，就是“无声无息”。所以，人们大多都是在无声无息中得的肾脏病，因此，肾脏病还有一个名字叫“沉默的杀手”。另外，还有一点就是，肾脏里面并没有痛觉神经的分布，因此，即使发生了非常严重的病变，我们也感觉不到痛！我想此时一定会有人反驳，我们会出现腰疼啊，这又是为什么？虽然肾脏里面没有痛觉神经，但包在肾脏外面的被膜、输尿管等部位有痛觉神经，因此，当泌尿系结石、尿路感染、肾脏的囊肿、肿瘤，急性肾炎使肾体积增大时，刺激、牵拉这些痛觉神经，也可以产生腰疼。这当然还有诸如腰肌劳损、腰椎间盘突出、甚至带状疱疹导致的神经痛等原因。所以，其实多数时候，人们出现的腰疼，都是让“肾脏病”背锅了。 那么，为什么肾脏病会出现骨头痛呢？中医就曾经说过：肾主骨。我们如果用现代医学来解释就是，肾脏是调控钙磷平衡的重要器官，进而影响了骨的代谢。而继发性甲状旁腺功能亢进（SHTP），是在慢性肾功能衰竭（尿毒症）基础上由低钙、高磷等因素长期刺激甲状旁腺使其增生，分泌过多甲状旁腺激素(iPTH)，导致钙、磷和骨代谢紊乱。所以，临床上会出现骨关节疼痛、骨骼畸形、易骨折、肌无力以及行动困难等一系列问题。除此之外，还可以导致软组织钙化、心肌病、高血压及高钙血症等，严重影响患者的生活质量及寿命。 听完我的解释，老王恍然大悟，他连忙问我，还有办法治疗吗？ 我告诉他，首先要管住嘴，减少磷的摄入。一些含磷高的饮食一定要注意控制，包括牛奶、酸奶、奶酪等乳类产品；动物内脏和加工过的肉；豆类；果仁、种子；全麦面包、麸皮、谷物；多种饮料，尤其是可乐一定要限制。 其次，可以使用药物调控钙磷平衡，包括钙剂、磷结合剂（司维拉姆、碳酸镧等）、活性维生素D3（口服或静脉注射骨化三醇、帕立骨化醇等）、拟钙剂（西那卡塞）等。 但考虑到老王的iPTH实在是太高了，于是我们又让他做了甲状旁腺超声，果不其然，他有5个增生的甲状旁腺结节（其中1个是异位结节，即不在正常位置上），分别位于右侧甲状腺叶背侧（2个），大小约17*11 mm，14*10 mm；左侧甲状腺叶背侧，大小约19*11 mm；左侧甲状腺叶下极，大小约25*13 mm；胸骨上窝，大小约17*10 mm。 由于老王的iPTH非常高，且他的疼痛症状也很重。我们估计靠控制饮食及药物治疗，不能很快缓解他的症状，于是建议他先处理增生的甲状旁腺结节。考虑到老王3年前曾做过心脏支架术（冠状动脉支架植入术），如果行甲状旁腺激素切除术，存在非常高的手术风险。我们建议他选择了更为安全、微创的超声引导下微波消融甲状旁腺术。术后当天，他的iPTH下降至1184 pg/ml，血磷也降到了1.78 mmol/L，疼痛的症状迅速得到了改善，他神奇地从轮椅上站了起来。 之后，老王严格遵照医嘱，控制饮食，进行积极的治疗，半年后来我们这复诊，iPTH维持在500 pg/ml左右，骨痛的症状也消失了，他又变回了爱唱爱跳，爱讲笑话的“开心老王”。 |
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