重点好文！！糖尿病与妊娠

专家简介

许樟荣  原解放军306医院全军糖尿病诊治中心主任、主任医师、教授、博士生导师，原国家卫生部慢病预防与控制专家委员会委员、国家心血管病专家委员会委员、国家公共卫生服务专家组成员、中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组顾问，亚洲糖尿病学会监事，糖友联合诊所主任。

所有糖尿病患者应计划妊娠，孕前评价糖尿病控制状态及慢性并发症情况。

建议糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）＜6.5%时计划妊娠，以减少先天异常的风险。

所有未被诊断糖尿病的孕妇于孕前24-28周行一步法75克葡萄糖耐量（OGTT）筛查。

推荐自我血糖监测（空腹和餐后），根据个体情况调整监测频率及时点，以实现血糖控制及预防低血糖风险。

生活方式改变是孕期糖尿病治疗的基础，如果不能达到治疗目标，应该加用药物治疗。

怀孕时首选药物是胰岛素，所有口服药物均缺乏长期安全性的数据。

（一）孕期糖尿病的危害

• 短期危害：可造成母亲先兆子痫、早产、手术产、羊水过多、产后出血、感染等。胎儿及新生儿可发生呼吸窘迫综合征、黄疸、低钙血症、低血糖、血细胞增多。巨大儿可引发难产、新生儿缺血性脑病、骨折甚至死亡。

• 长期危害：母亲再次妊娠时糖尿病风险明显增加；代谢综合征及心血管疾病风险增加；子代发生肥胖、2型糖尿病等代谢相关疾病风险明显增加。

【妊娠24周后，出现水肿、高血压、蛋白尿，并兼有头痛、眩晕、呕吐、上腹不适、视力障碍或血压收缩压在160毫米汞柱（21.3kPa）以上者称为先兆子痫。】

（二）孕期糖尿病与诊断标准

1、妊娠糖尿病（GDM）：

孕期任何时间行75克葡萄糖耐量（OGTT）试验，5.1mmol/L＜空腹血糖＜7.0 mmol/L，餐后1小时血糖≥10.0 mmol/L， 8.5 mmol/L＜餐后2小时血糖＜11.1 mmol/L。

2、妊娠期显性糖尿病：

孕期任何时间行75克葡萄糖耐量（OGTT）试验，空腹血糖≥7mmol/L，餐后2小时血糖≥11.1mmol/L.

3、孕前糖尿病：糖尿病合并妊娠。

（三）计划妊娠的糖尿病患者孕前管理

1、孕前咨询

（1）计划妊娠之前回顾如下病史：

①糖尿病的病程；②急性并发症；③慢性并发症；④糖尿病治疗情况；⑤其他伴随疾病和治疗情况；⑥月经史、生育史、节育史；⑦家庭和工作单位的支持情况。

（2）了解糖尿病与妊娠之间的相互影响：

评价血糖、HbA1c、血压、心电图、眼底、肝肾功能等指标；血压控制在130/80 mmHg以下；加强糖尿病相关知识教育；戒烟。

（3）慢性并发症评价：

孕前最有可能出现并发症的是病史＞5年、血糖控制差的1型糖尿病。未经治疗的增殖期视网膜病变不建议怀孕。妊娠可能加重已有的肾脏损害，且可对部分患者的肾功能造成永久性损害。糖尿病大血管病变尤其是心血管病变的妇女，怀孕前应征求专科医生的意见，接受相关医学评估。

2、关于孕前药物应用

• 对于二甲双胍无法控制的高血糖及时加用或改用胰岛素控制血糖；

• 停用二甲双胍以外的其他类别的口服降糖药；

• 停用ACEI、ARB、β受体阻滞剂和利尿剂降压药，改用拉贝洛尔或二氢吡啶类钙拮抗剂控制血压；

• 停用他汀类及贝特类调脂药物。

• 鼓励孕前服用叶酸。

孕前血糖控制目标

在不出现低血糖的基础上，空腹和餐后血糖尽可能接近或达到正常，HbA1c＜6.5%时妊娠。应用胰岛素治疗者HbA1c＜7.0%，餐前血糖控制在3.9-6.5 mmol/L。餐后血糖＜8.5 mmol/L。

（四）孕期糖尿病的筛查

• 高危人群筛查

  孕期高血糖高危人群包括：有GDM史、巨大儿分娩史、肥胖、PCOS、一级亲属糖尿病家族史、早孕期空腹尿糖阳性者或无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史等。第一次产检即应筛查血糖，如果第一次产前评价血糖正常，则于24-28周行75克葡萄糖耐量（OGTT）试验，必要时孕晚期再次评价。

• 非高危人群筛查

  建议所有未曾评价血糖的孕妇于妊娠24-28周进行75克葡萄糖耐量（OGTT）试验评价糖代谢状态。

（五）孕期糖尿病的管理

1、饮食和运动的指导

• 保证孕妇和胎儿能量需要，又能使血糖维持在正常范围，不发生饥饿性酮症。

• 尽量选用低升糖指数的碳水化合物。

• 应实行少量多餐，每日分5-6餐。

• 鼓励适当运动。

2、血糖监测

3、血压监测

4、体重管理

5、孕期降糖药物

• 胰岛素：由于孕期胎盘胰岛素抵抗导致的餐后血糖升高，预混胰岛素应用存在局限性，不作为常规推荐。

• 口服降糖药：指南不推荐使用口服降糖药。生活方式干预+二甲双胍即可控制血糖的育龄期2型糖尿病以及胰岛素抵抗严重应用二甲双胍诱导排卵的PCOS患者，可在服用二甲双胍基础上怀孕，怀孕后停用二甲双胍。

6、妊娠期血糖控制目标和低血糖

• 所有类型的孕期糖尿病孕期血糖目标：

  空腹血糖＜5.3 mmol/L、餐后1小时血糖＜7.8 mmol/L；2小时血糖＜6.7 mmol/L。

• 孕期血糖控制必须避免低血糖。

  1型糖尿病低血糖风险最高，其次是2型糖尿病和妊娠期显性糖尿病，GDM低血糖最少。孕期血糖＜4 mmol/L为血糖偏低，需调整治疗方案；血糖＜3 mmol/L，必须给予即刻处理。

7、孕期糖尿病产后管理

• 孕期高血糖对母子两代人的影响不因妊娠终止而结束。

• 产后GDM停用胰岛素，PGDM和妊娠期显性糖尿病胰岛素剂量至少减少1/3。

• 鼓励母乳喂养。

• PGDM产后管理同普通人群，妊娠期显性糖尿病产后需要重新评价糖尿病类型及糖代谢状态，GDM需进行短期及长期随访，母子两代人代谢相关疾病风险均明显增加。

• GDM随访：产后6-12周行75克OGTT评估糖代谢状态。长期随访：GDM产后1年再行75克葡萄糖耐量（OGTT）试验评价糖代谢状态。之后的随访期间：无高危因素者2-3年OGTT筛查1次。