 文蛤汤 【文蛤汤】 文蛤（五两） 麻黄（三两） 甘草（三两） 生姜（三两） 石膏（五两） 杏仁（五十枚） 大枣（十二枚） 拿到一个方子，首先要分寒热比例。文蛤汤三个温药（麻黄、生姜、杏仁），两个凉药（文蛤、石膏），且温药量大于凉药，因此此方温多凉少，以温药为君臣药。 麻黄三两量大效弘，为君，对治主症；生姜三两、杏仁五十枚为臣，协助麻黄、治疗兼症；甘草、大枣性平为佐；石膏、文蛤寒热属性与君臣药相对相反，为使药，沟通阴阳，治疗兼夹症。 即： 【文蛤汤】 君：麻黄 三两 臣：生姜 三两 杏仁 五十枚 佐：甘草 三两 大枣 十二枚 使：石膏 五两 文蛤 五两 这是大青龙汤以文蛤代桂枝，或麻杏石甘汤加生姜大枣文蛤而成。 麻黄这味药，有明显的发汗解表作用，是“攻表”的猛将。尤其是体温越高，则发汗力越强，因此在本方中作为君药。 方后说“上七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。”服药后会发汗的，这就是麻黄发汗解表作用的体现。凡是在表的一切病邪，包括风寒湿邪，气滞、水饮、血瘀等，麻黄都可以攻之，随汗而解。若想加大其发汗力，则时常以生姜、桂枝等作为臣药，进行协同配伍。 麻黄的另一个作用，就是降逆止咳喘。无论是外感导致的咳喘，还是内有痰饮上逆导致的咳喘，它都可以解决。不要把它错误的理解为就是单纯的解表药。 《别录》说它能解决“五藏邪气缓急”，这就是它的“治里”的功能。如果要发挥其温里降逆而治咳喘的作用，一般多以杏仁作为臣药配伍。 炙甘草、大枣性平而甘滋，养津液，护胃气，在本方中为佐药，为发汗的麻黄、生姜补充汗源（津液）。 文 蛤 (Meretrix meretrix) 隶 属 于 瓣 鳃 纲(Lamellibranchia) 、 帘 蛤 目 (Veneroida) 、 帘 蛤 科(Veberidae), 为广温广盐性贝类, 广泛分布于我国沿海。其中，黄、渤海的文蛤花纹多而漂亮；东、南海的花纹单一，几近于无花纹。秦汉时期的渔业已经相当发达了，文蛤在当时已经是较为普遍的食品和药品。《神农本草经》记载：文蛤，主恶疮蚀，五痔。《名医别录》载文蛤主治咳逆胸痹，腰痛胁急，鼠瘘，大孔出血，崩中漏下，生东海，表有文。文，纹也，因此文蛤又名花蛤，以表有紫斑者为佳。现代研究也证明，红壳文蛤氨基酸等营养成分含量较其他品种为最高。  文蛤并不是海蛤，在《本经》中海蛤、文蛤分别列条，主治功效不同。《本经》说海蛤即“魁蛤”，又名车螯、蜃。《国语·晋语》注曰：“小曰蛤，大曰蜃。皆介物，蚌类也。” 宋代《开宝本草》载有五倍子，也叫作“文蛤”。实际上，五倍子是四川所产盐肤子树的复叶上形成的一类虫瘿，俗名“虫仓”，和水生动物文蛤完全不同，不可混淆。 文蛤外刚内柔，主要成分是碳酸钙，石膏的主要成分是硫酸钙，质量较重，因此五两文蛤和石膏仍较三两麻黄、生姜和五十枚杏仁为弱，在本方中为使药。 文蛤石膏重镇降逆而收涩，能敛化火热，表里皆入，在表的热性皮肤病、疮疡疖肿，在里的因热而津亏口干渴、烦躁，腹中坚痛胀满，痔疮、崩中漏下等症，都可以治疗。 由以上药症主治分析可知，文蛤汤可以治疗外感证，表被风寒之邪所闭，连带在里的气逆上冲咳嗽，并且内伤津液而现烦温燥热证者。 归纳一下： 文蛤汤证：五证：阴痞证（凉滞寒饮多、烦温燥热少） 六纲：太阳病外感证合并太阴、阳明病本证属厥阴 文蛤汤的条文描述，历代争议很大。《金匾要略·呕吐哕下利病脉证并治》曰：“吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之。兼主微风，脉紧，头痛。” 清·柯琴《伤寒论注》认为，本条就前段主治证候所出的文蛤汤，病轻药重；而《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散”，又为病重药轻，两方证恰为“彼此相错”，主张此两方应对调之。 此说受到众多医家的赞同，如日医丹波元简《金匾玉函要略述义》非但秉承柯氏之说解释本条，而且还举《金匾要略·消渴小便利淋病脉证并治》“渴欲饮水不止者，文蛤散主之”作为佐证。（邓蕾祖） 综合以上诸医家意见，师父刘志杰老师修订后的文蛤汤条文如下：病在阳，应以汗解之；反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，身热、皮粟不解，欲引衣自覆；若以水之洗之，益令热劫不得出，当汗而不汗则烦；意欲饮水，反不渴者，服文蛤汤；假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法；若不瘥者，与五苓散。 解释一下条文。病在阳，当特指太阳伤寒，发热恶寒的厉害，应当用汗法解除，麻黄汤比较适合。但是，医生反而用冷水潠之、灌之。“潠”，《说文解字》说：“含水喷也”；“灌”，有灌溉的意思，这里特指多喝凉水。含水喷之，引申呢，有冷水淋浴的意思，再引申之，酒精物理降温、冰袋降温，都有此意。 结果呢，热邪更是发越不出去了，要向阳明发展，内伤胃中津液，在里出现了烦躁，外面皮肤的热要外发，还被寒凉阻碍，就起疹子，或者打冷战起鸡皮疙瘩，即“肉上粟起”。 “身热、皮粟不解，欲引衣自覆；若以水之洗之，益令热劫不得出，当汗而不汗则烦”，这句是个重复说明。他说，身热，皮肤恶寒而起小米粒一样的疹子，是表热不能发越，恶寒的厉害，因此要“引衣自覆”，不但发热，还怕冷，要多穿衣服。这个情况下，你再给用冷水淋浴，不给发汗解表，表热更不能发散，就要内传而发生里热烦躁。 这种情况既然发生了，怎么办？他说，如果病人感觉想喝水，但是还喝不了多少，不是真渴的，要服用文蛤汤。这个热，外不得发越，就有要内入阳明的势头，造成烦躁，但是病人还不是真渴，这是因为用冷水“灌之”的原因，胃中有了水饮不化了。书中记载的，是“文蛤散”： 文蛤（五两） 上一味为散，以沸汤和一方寸匕服。汤用五合。 前面分析了文蛤的药症主治，条文所述这样一个太阳病外感证合并太阴阳明本证的复杂情况，需要解表发汗，清阳明热，降饮止咳，养胃气津液。不是单纯一味文蛤能够解决的，要用文蛤散合用对治太阳病外感证的麻杏石甘汤，再加生姜温里解表，大枣滋汗源，也即文蛤汤： 【文蛤汤】 君：麻黄 三两 臣：生姜 三两 杏仁 五十枚 佐：甘草 三两 大枣 十二枚 使：石膏 五两 文蛤 五两 上七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。 服了文蛤汤，汗出表解，却出现了“汗出已，腹中痛”，这是内有轻微阳明里实了，就要在文蛤汤里面再加芍药三两。芍药清解阳明里实，去血瘀，利水饮，行气滞，是治腹痛的要药。 “若不瘥者，与五苓散”，这句，是针对“意欲饮水，反不渴”说的。服了文蛤汤，或者文蛤汤加芍药，别的症状都解除了，唯独“意欲饮水，反不渴”的症状不消失，什么原因呢，水气不化津液的缘故。 五苓散的证，有个“口渴饮水，水入则吐”的现象，原因就是水饮格拒不化津液。用水“灌”，导致水饮停聚不化津液，口干不欲饮了，同时也会有小便不利。 五苓散方药温多凉少，治疗水饮不化，偏温散的。使用指征上要见到水饮不化的喘、呕、眩、悸、肿、利、癃等症，并见舌质淡胖或微黄，夹有一定的阳明热象方可应用。 麻黄升麻汤 【麻黄升麻汤】 君：麻黄 去节，二两半 臣：当归 一两一分 桂枝 六铢 白术 六铢 干姜 六铢 佐：甘草 炙，六铢 茯苓 六铢 使：升麻 一两一分 知母 十八铢 黄芩 十八铢 葳蕤 十八铢 芍药 六铢 天门冬 六铢 石膏 六铢 上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服。相去如炊三斗米顷，令尽，汗出愈。 这一条出自《伤寒论》厥阴病篇中的357条，条文说：伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。 麻黄升麻汤方证，是因误下、误治而造成的寒热错杂、虚实兼夹之变证、坏证。在上有实热证，在下有虚寒证,“治寒则遗其热，治热则遗其寒，补虚则助其实，泻实则碍其虚”，对此仲景谓之“难治”。本病证的主要表现是寒热错杂、虚实夹杂，用麻黄升麻汤发散在表风寒之邪，滋养在里亏损之津血，清上温下，调和营卫，并且无顾此失彼之弊。 “伤寒六七日，大下后”，这句是讲的病情起因。外感风寒之邪，当用汗法温散表邪为治，庸医却误用了泻法，清泻里热，伤了津液。伤寒表证还是不解，又造成了里虚寒，还大伤了胃气津液，造成了“寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止”。 寸脉沉迟，咽喉疼痛溃烂，甚至唾脓血；关、尺脉弱得甚至摸不到，中下焦虚的厉害了，出现了“泄利不止”，阴阳之气不相顺接，手足厥逆。 手足厥逆，是三阴虚寒证候，尤其是厥阴病，以四肢厥逆为代表，逆冷的严重。喉咽不利，唾脓血，是阳气郁结于上焦，伤及咽喉血络。泄利不止，是下焦虚寒严重，不能固摄。出现了上热下寒的阴阳格拒，是典型的厥阴病机。 上热下寒；在表风寒未解，在里阳气、津液大伤；还有手足逆冷，这样一个表里上下阴阳格拒不相接续的复杂症候，真的是表里、上下、寒热、虚实，都错杂在一起了。 治疗上，要解表发汗，要清上焦的热，要温下焦的寒，还要补津液胃气，还要调和营卫阴阳，通脉止利，要做到面面俱到，和调阴阳，才有转圜的余地，因此要用麻黄升麻汤对治：  在这张图中，我们把剂量按比例列出，以便让大家看清药量轻重。 麻黄在全方中药量最大，药力也最强，为君药，起温散表邪、通畅血脉，振奋阳气的作用； 当归、桂枝、白术、干姜为臣，这就含有了当归四逆汤温表阳通血脉、理中汤温里阳止泄利的含义； 炙甘草、茯苓为使。炙甘草甘滋养津液，赤茯苓甘淡渗水饮。温热必伤津液，寒凉必生水饮，因此，在清温热的同时，要固中气、养津液，要用甘滋为佐药。在祛寒凉的同时，要固中气、渗水饮，要用甘淡为佐药。本方甘滋甘淡并用，照顾的很全面。 升麻、知母、黄芩、玉竹（即葳蕤）、芍药、天冬、石膏为使。升麻辛散在上的郁热；黄芩、知母、赤芍、天冬苦能涌泻热邪；石膏、赤芍、天冬酸敛，能敛化水热；升麻、知母、玉竹、天冬凉而甘滋，能滋养津血。 全方寒热近乎均等，细辨则温热药的量偏多些，属于厥阴类配方。 在经方中，最难治的就是厥阴病，衡量一个医生的水平高低，就看他治疗厥阴病的水平。麻黄升麻汤作为一个典型的厥阴病方证，自古以来争议很多，明医理、会应用的用它效如桴鼓，不明理的则说它杂乱无章，有失仲景法度而临床避而不用。比如日本的汉方医学，就否定这个方的临床价值，而从汉方医书中删掉了。 临床中，凡是见到流行性传染病，阴阳不和，寒热近乎均等，而见到条文描述的系列症状的，都可以应用，效果良好。后世的《小品》葳蕤汤，法度类似，由麻黄、独活、杏仁、川芎、木香、甘草、玉竹、白薇各二两、石膏三两九味组成，治“冬温及春月中风伤寒，则发热头眩痛，喉咽干，舌强，胸内疼，心胸痞满，腰背强，亦治风温”。 明清医家对麻黄升麻汤研究、阐发和应用很多，并在此基础上化裁出了很多方剂。如刘完素的防风通圣散，就是杰出代表，民间俗语说“有病没病，防风通圣”，说明其适用范围之广谱。学习了麻黄升麻汤法度后我们就知道，在防风通圣散中再加一味升麻，其解表之风寒温暍诸邪的力量会更强，大家不妨在临床中进行验证。 中华文化，尚通不尚专，诸门之通家方能成为一门之专家。同时，古人又反复教导我们“一门深入，长时薰修”的学习守则。孔子读《易》，至韦编三绝，可见读之遍数不可计也。要学好中医不容易，泛滥无归，终无所得，得门而入方事半功倍，因此宜有师承。师岂易得，书即师也。对主要的经典要扎扎实实的下功夫，真正的本事掌握，全在精读。恩师刘志杰老师《伤寒论类编补遗》《金匮要略增补》两部书建议大家认真精读，无边利益，自可亲得。 |
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