滑膜肉瘤的诊断和鉴别诊断

滑膜肉瘤（synovial sarcoma）
概述	尽管绝大多数滑膜肉瘤发生于大关节附近，但其组织学发生与滑膜无关，也可发生于人体内无滑膜的部位，如心包、肺、胸膜、腹腔和肾等。瘤细胞可能起自未知的多潜能干细胞。
临床 表现	好发于15～35岁青少年，以男性略微多见。发生部位以下肢关节附近多见。临床多表现为深部软组织内伴或不伴疼痛的缓慢性生长的肿块，可长达数年，易误诊为良性病变。发生I型神经纤维瘤病的梭形细胞肉瘤偶可为滑膜肉瘤。
大体 形态	肿瘤周界多较清晰，可有纤维性假包膜。也可呈浸润性生长。实性结节状或囊状。切面呈灰白色或灰红色，鱼肉样，分化差者可见坏死，可有钙化或骨化。
组织 形态	①双相型滑膜肉瘤：由比例不等的上皮样细胞（立方或高柱状，细胞核较大，圆形卵圆形，染色质细致或空泡状，胞质丰富，可呈嗜伊红色、淡染或透亮，胞界清晰。常形成腺样结构，腺腔内嗜伊红色分泌样物可有可无，PAS染色可呈阳性；或呈实性条束状、梁状或巣团状排列；形成乳头状结构的轴心为梭形瘤细胞；可伴有鳞状化生及角化；）和梭形细胞（形态较一致，核呈梭形或卵圆形，核深染核仁不明显，或染色质细致可见小核仁，核分裂象少见，胞质少而不清晰。呈条束状、交织状或漩涡状排列；梭形细胞可呈疏密交替状分布，间质内可有胶原纤维）组成。见钙化或骨化或肥大细胞对滑膜肉瘤的诊断有提示作用。双相型滑膜肉瘤中可有分化较为原始的区域，类似尤文肉瘤。 ②梭形细胞型滑膜肉瘤：主要由交织短条束状或漩涡状排列的梭形纤维母细胞样细胞组成，也可呈长条束状、鱼骨样或人字形排列，类似纤维肉瘤。核分裂象多少不等。Giemsa或CD117染色见散在肥大细胞，间质胶原化或黏液变性。血管多少不等，可呈血管外皮瘤样。呈囊状时瘤细胞位于囊壁内易误诊为滑膜囊肿或淋巴管瘤。大多数梭形细胞型滑膜肉瘤广泛取材可见灶性上皮样细胞，也可有分化较差的区域。 ③单相上皮型：罕见，主要由腺样排列的上皮样细胞组成，形态学上类似腺癌，广泛取材常能在局部见到梭形细胞成分。纯上皮型需经分子遗传学证实。 ④差分化型：差分化区域在肿瘤内所占比例可为局灶性或占到肿瘤的20%以上。该型具有更高的侵袭性，识别此型有实际性意义。组织学上，该型又包括三种形态学亚型：分别由分化差的小圆形细胞、大圆形细胞和高度恶性的胖梭形细胞组成，少数病例中，瘤细胞呈横纹肌样形态。三种亚型均有明显的异型性，核分裂象易见，可超过15个/10HPF，可见血管外皮瘤样结构，常伴坏死，易误诊为尤文肉瘤、恶性周围神经鞘膜瘤、纤维肉瘤、横纹肌样瘤等。
免疫 表型	①双相型滑膜肉瘤中的上皮样细胞表达AE1/AE3、CAM5.2、EMA、CK7、CK19和Vimentin、E-cadherin和MUC4； ②双相型和梭形细胞型滑膜肉瘤中的梭形细胞表达AE1/AE3、CAM5.2、EMA、CK7和CK19，表达程度和强度因病例而异；还可表达Vimentin、bcl-2、CD99； 约30%病例可表达S100（胞质和胞核），62%病例表达CD99（上皮样细胞定位于胞质或梭形细胞定位于胞膜）； ③一般不表达CD34和desmin，可灶性表达SMA；不表达WT1； ④部分病例还可表达间皮标记物calretinin等，特别是双相型中的梭形细胞、单相纤维型和差分化型； ⑤Wnt信号通路上的核转录因子TLE1敏感性高但特异性差；
分子 遗传学	90%以上病例具有t（X；18）（p11.2；q11.2），使位于X染色体上的SSX基因（SSX1、SSX2和SSX4）与18号染色体上的SS18基因（或称SYT）发生融合；
鉴别 诊断	（1）双相型滑膜肉瘤如发生于心包、胸膜和腹腔等间皮肿瘤好发部位时，易误诊为恶性间皮瘤（因滑膜肉瘤也可表达CK5、calretinin和HBME1在内的间皮性标记）； （2）单相上皮型滑膜肉瘤需与转移性腺癌相鉴别； （3）梭形细胞型滑膜肉瘤需与以下疾病进行鉴别： ①纤维肉瘤（该肿瘤不表达AE1/AE3、EMA、CK7和CK19。发生于婴幼儿的滑膜肉瘤易误诊为婴儿型纤维肉瘤）； ②恶性周围神经鞘膜瘤（滑膜肉瘤也可显示疏密交替，间质黏液变性，有时与MPNST难以区别。但总的来说，滑膜肉瘤的瘤细胞形态相对较一致，包括细胞角蛋白在内的上皮性标记物和SOX10有助于滑膜肉瘤与MPNST的鉴别）； ③孤立性纤维性肿瘤（两者均可有血管外皮瘤结构并表达bcl-2和CD99，但孤立性纤维性肿瘤表达CD34和STAT6）； ④梭形细胞恶性黑色素瘤（形态学上可类似于梭形细胞型滑膜肉瘤，但瘤细胞表达HMB45、MelanA、SOX10等）； （4）差分化滑膜肉瘤需与以下疾病进行鉴别： ①尤文肉瘤（CD99为弥漫膜阳性表达，不表达CK7和CK19等上皮标记物，基因检测有助于鉴别诊断）； ②CIC或BCOR肉瘤（有时形态学上与差分化滑膜肉瘤难以区别，分子检测有助于鉴别诊断）； ③差分化恶性周围神经鞘膜瘤（总的来说，滑膜肉瘤的瘤细胞形态相对较一致，包括细胞角蛋白在内的上皮性标记物有助于滑膜肉瘤与MPNST的鉴别）； ④恶性横纹肌样瘤（瘤细胞强阳性表达AE1/AE3，呈特征性的核旁球团状染色。INI1表达阴性，分子检测INI1突变有助于鉴别诊断）； ⑤其他小圆细胞肿瘤如横纹肌肉瘤和恶性淋巴瘤等，免疫组化有助于鉴别。

参考文献：王坚,朱雄增. 软组织肿瘤病理学[M].2017.

Fig. 1. Biphasic synovial sarcoma. The presence of a spindle cell proliferation associated with glandular structures is one of the possible biphasic presentations of soft tissue tumors.

Fig. 2. Synovial sarcoma. The presence of pericellular collagen represents one of the distinctive features of synovial sarcoma.

Fig. 3. Monophasic synovial sarcoma. The tumor is composed of a uniformly atypical spindle cell population, organized in intersecting fascicles.

Fig. 4. Monophasic synovial sarcoma. The neoplastic cells are sometimes organized in palisades, mimicking a neural neoplasm.

Fig. 5. Monophasic synovial sarcoma. A major diagnostic challenge is represented by cases showing relative hypocellularity and bland cytologic atypia.

Fig. 6. Biphasic synovial sarcoma. The tumor is composed of a spindle cell proliferation associated with an epithelial component.

Fig. 7. Synovial sarcoma. Poorly differentiated tumors may exhibit a round cell morphology.

Fig. 8. Biphasic synovial sarcoma. The epithelial differentiation may be represented by true glandular structures.

Fig. 9. Synovial sarcoma. Spindle cell, poorly differentiated forms exhibit greater nuclear atypia and remarkably brisk mitotic activity.