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患者，男性，74岁，四十天前出现发热，白天体温一般在37.5°到38°之间，入夜体温38°以上，最高体温39°。医院排除了新冠肺炎，予以输液对症治疗，体温一直不降，曾内服中药，体温有下降，而次日即会反弹。患者一直有自汗，胃部胀满而不思食，中午犯困，平时心里比较烦躁，晚上入睡困难。接诊时，白天体温37.3以上，夜间体温38.3左右。血压94/46，心率60。舌淡，苔白，面色恍白。当时患者在医院，是群里家人的朋友的父亲，没有面诊，发了照片看的舌象。 大家分析一下，这个案例应该如何处方？其机理是什么？ 弟子：补中益气汤加味，气虚发热？ 师父：用黄芪反而温度会升高，黄芪性温而升，不适合。补中益气的主药是黄芪，不适合。 这个患者呢，我最开始是从中焦枢转不利入手的，考虑的也是中焦枢转不利而形成的上热下寒。在《伤寒论》里面提到：伤寒心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。第一次其还有一个症状就是下肢感觉冷，这也就是下寒，上热的一个表现，而且患者出汗，胃胀。第一次的方子，附片30g人参6g生大黄5g黄连3g黄芩3g。附片人参单独熬两个小时，三黄用开水冲3分钟，将药合在一起，分三次服用。服用后体温下降，但夜间还是会升高，其下肢冷明显缓解。 后思其汗出40来天，汗为心之液，且患者心烦，入睡困难。我们上一次讲过“二阳之病发心脾”，这个有点类似，不过我们要反过来看。汗，为津液，由脾胃化生。汗和血同源，津液、血液都是脾胃化生而来，且津液和血液是可以相互转化的。汗出必然伤津，津液伤就需要血液来化，时间久了就会耗血。血为心所主，血耗则心烦，心血耗则阳气不能归阴。入夜本当阳气入阴，而入夜体温反而升高，其亦是阳不入阴之候。 在《伤寒论》里面提到：少阴病，二三日，心烦不得眠者，黄连阿胶鸡子黄汤主之。少阴病的提纲条文：少阴之为病，脉微细，但欲寐。患者中午犯困，就是一个但欲寐。患者虽然以发热为主证，其入夜后体温升高，和失眠心烦的机理是一样的，它们的共同机理一样是阳入阴障碍。我们抓住这一个主要机理就可以了。用黄连阿胶鸡子黄汤原方。 黄连20g黄芩30g白芍30g阿胶15g 黄连，黄芩。白芍先熬两次，将两次的药水合在一起，加入阿胶融化，关火，待药水稍稍温度降一点，加入鸡蛋黄两个搅拌，分三次服用。两副后，体温基本趋于正常了，睡眠质量明显改善，出汗减少，饭量增加。 大家看舌质，其本象，阳虚的寒象出来了。第一次的还有点淡红。当然后面还要用附子扶阳，因为患者主要解决的是发烧的问题。 这里需要给大家讲一点的是，在教材上黄连阿胶鸡子黄汤是治疗阴虚失眠的一个方子，而其舌象的描述大都是红绛。而我个人临床用这个方子，其很多患者的舌象多是舌质淡红。我们临床用方，主要就是抓病机，只要病机吻合，直接用就行了，这个案例的病机就是阳不入阴。 我简单分析一下这几味药。 黄连和黄芩，颜色是黄色的，黄芩颜色正黄。黄为土色，可以入脾胃。两味药都味苦而性寒。苦为火，归于心，寒为水，归于肾。故而这两味药具有水火之性，可调寒热。其色归脾，可以调脾。它们的共同功效是清热燥湿。湿夹热，叫湿热，热蒸水动而为湿。其味苦性寒，所以可以引在上的热、在表的热入于阴分，阳气入阴则热自退。黄芩偏于清肺热，黄连偏于清胃火。肺主皮毛，表热在皮，用黄芩以透皮肤之热。记得李东垣有一个医案，患者一身烦热，数日不解，其就用了一味黄芩熬水喝，第二天热全退。胃热则蒸心，心被蒸则烦，胃火去则烦自除。 芍药，味苦，酸而性微寒。其可以引阳入阴而破阴结，化生阴液而上奉。芍药甘草汤治疗身体拘挛、抽筋，是一个非常好的方子。肚子疼痛的，多用白芍且量大。大家可以看看桂枝加芍药汤，小建中汤，其都是腹满而痛。身体拘急，疼痛都是寒气所致，寒主收引，寒性凝滞。芍药的主要目的就是引阳归阴而破阴结，将阴结转化为正常的阴液。 久病心烦，心血暗耗，取阿胶以补阴血，阴血得补则津液自化。这个鸡子黄啊，不知道大家看见过母鸡孵小鸡没有？其中有的孵化没成功的，类似于胎死腹中的。撬开鸡蛋，会发现鸡已经成型，而蛋黄还在。这个鸡蛋，号称银包金。外面是蛋白，里面是蛋黄，外为阳而内为阴。蛋黄有育阴的作用。 这几味药的共同作用就是引阳入阴而潜阳，育阴生阴而除烦。就给大家分析这么多吧，我相信有心的可以从这一个案例当中感悟到一些东西。 |
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