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前言 就在不久前，我们开启了【我是优秀的青年医生】病案征集活动，得到了不少小伙伴的支持~这些优秀的病案，体现了他们对经典经方的理法掌握的得当，也给我提供了不少思路。坚持学习，保持交流，相信总有一天，我也可以晒出自己的精彩病案！ 好啦，话不多说啦，先来看看郑茗泽同学的精彩医案吧~ 初诊 患者：善某某，女，50岁 时间：2021年2月23日 主诉：入睡困难，甚则彻夜不眠 刻诊： 不怕冷，不怕热，无汗，无头痛头晕，颈项腰背无不适，无手足麻木，耳鸣，眼睛干涩，鼻子发热，易鼻衄，无心慌胸闷，心烦，入睡困难，多梦，易醒，醒后难以入眠，晚睡12点以后。 晨起稍口干，无口苦口臭，晨起咽干，饮水可，欲饮冷，刷牙齿衄，无泛恶，纳佳，易饥，胃脘无不适，小腹无不适，腹部怕风，大便日一次，质可偶干，偶有不通畅，小便可。停经一年。无白带。 查体： 手温可，下睑淡白边红，下肢无水气，肌肤甲错，血络浮露。舌淡红胖稍齿痕苔薄黄稍腻，脉稍弦滑，腹可，下腹稍压痛。 基础病机： 表束 伤营 伤血 血少 里热 里燥轻 里结 外燥 伤营+伤血+火证 六病：阳明里热伤血 四证：火证兼血 正邪观：以邪盛为主，兼有正虚 表里观：表里互兼以里为主 津液观：以津液不足，不能润降为主 患者以顽固性失眠为所急所苦来诊，但患者表位仅有表束和伤营的病机，并无风寒外束、津液外泄。反观患者里位，口干、咽干，欲饮冷，易饥，大便偶干而难解，是一派阳明实火实热之象，火热攻冲故心烦、鼻衄，但同时又有下睑淡白，肌肤甲错，腹部怕风等津液不足不能濡养的情况。综合起来看，应是阳明火热灼伤津血，津液不足故而濡养润降失常，即火热攻冲是第一层病机，而津血不足是第二层。那么就需要治疗阳明的火热攻冲为主，而兼顾津血的情况。思考阳明四法，辛寒以表为主故排除；酸寒兼虚兼饮，而此案纳好，饮冷，故排除；患者腹可，大便虽干，但应为津液不润而致，故而排除；最后选用苦寒法的黄芩汤，其中津虚用芍药甘草汤去对治，存在实火实热加上黄芩。 黄芩汤： 黄芩18 黑皮白芍12 炒甘草12 大枣24 7剂 二诊 药后情况： 患者服药前两日，大便次数稍多，后变为日1-2次，睡眠好转五成，鼻衄近无，欲饮冷已无，并在逐步减少安眠药剂量。 刻诊： 手温热，不怕冷，不怕热，无汗，无头痛，偶头晕，颈项腰背无不适，手脚偶麻木，耳鸣，眼睛干涩好转，鼻子发热好转，易流鼻血近无，无心慌胸闷，心烦，入睡慢好转，梦多，易醒近日无，晚睡12点以后。 晨起口干口臭，无口苦，晨起咽干，饮水可，欲饮冷基本已无，刷牙无泛恶，齿衄好转，纳好，胃脘食甜烧心，小腹无不适，腹部怕风，大便日1-2次，质可，排出顺畅，小便可。白带可。 查体： 脉稍弦滑，下睑半白半红，舌淡红胖齿痕苔黄腻中稍剥脱，腹稍满，压痛，下肢轻度甲错，稍袜痕，血络浮露。 基础病机： 表束 伤营 伤血 血少 水饮轻 里热 里结 外热 外燥 约分：伤营+火证 患者服药后睡眠改善，鼻衄、欲饮冷已无，眼睛干涩好转大便已无干燥，现排解顺畅，都是实火实热在减退的表现。但是出现了手脚偶有麻木，轻微头晕等津血不能濡养的血痹之象，故而需要加大滋养津血的力度，且患者口干苦、咽干仍有，食用甜食会有烧心，火热仍在的表现，故而仍要清除阳明火证。 方选黄连阿胶汤，方中包含半个黄芩汤，且加入了服饵法的鸡子黄和阿胶，以及苦寒的黄连，可以说滋养和除热的力度都大于黄芩汤。 黄连阿胶汤主之。 黄连24 阿胶18 黄芩12 白芍12 鸡子黄一枚—枚 7剂 少阴病，得之二三日以上，心中烦不得卧，黄连阿胶汤主之。（303） 三诊 药后情况： 唑轮类安眠药近日已减少至1/4片，现入睡已可，无夜醒。另患者反馈，双手颜色黄暗较前好转。 刻下： 不恶寒热，活动后可出汗，无头痛，偶头晕，颈项腰背无不适，手脚麻木、眼睛干涩、鼻子发热均未作，耳鸣，近期鼻衄一次，无心慌胸闷，心烦好转，睡眠可，11点左右入睡。 晨起口干口臭已无，无口苦，咽干已无，饮水可，欲饮冷已无，无刷牙泛恶，齿衄好转，纳好，易饥已无，胃脘食甜烧心已无，小腹无不适，腹部怕风，大便日1次，质可偶散，排出顺畅，小便可，偶夜尿一次。白带可。 查体： 手温热，脉稍弦滑，下睑半白半红，舌淡红尖红胖齿痕苔薄黄腻，腹稍满，压痛，下肢轻度甲错，稍袜痕，血络浮露。   患者病机没有变，且手脚麻木已无，手黄暗转好，近日活动后可汗出等，都是津血来复的表现，且口干苦、易饥饿已无等是火热消退的表现。故而守方，予黄连阿胶汤7副。 黄连阿胶汤主之。 黄连24 阿胶18 黄芩12 白芍12 鸡子黄一枚—枚 7剂 四诊 药后情况： 自3月3日起，停止服用安眠药，现入睡可，会夜醒，醒后再入睡差。 刻诊： 不怕冷，不怕热，活动后有汗，无头痛，偶头晕（下午至夜间头蒙耳鸣），轻度颈项腰背酸痛，手脚无麻木，耳鸣好转，眼睛干涩，无心慌，偶太息，心烦好转很多，入睡可，夜醒，醒后难以入睡，晚睡11点。 偶口干，口臭已无，无口苦，咽干已无，饮水可，刷牙无泛恶，稍齿衄，纳可，胃脘食甜易泛酸，无小腹不适，胃脘部怕凉，大便日1-2次，质可，排出顺畅，小便可，偶夜尿一次。 已停经，白带可。 查体： 手温热，下睑淡白边红鲜，舌淡红稍胖齿痕苔薄黄腻，腹稍满，压痛，下肢轻度甲错，稍袜痕，血络浮露。   基础病机： 表束 伤营 伤血 血少 里寒轻 水饮轻 里热 里结 外热 外燥 约分：伤营+里寒水饮轻+火证 六病：类厥阴中风 四证：火证兼水 这一诊，患者表不和逐渐凸显，颈项腰背酸痛，偶太息，是里病出表的表现，要抓住机会往表上透一透。 分析患者，出现了食用甜食泛酸的情况，结和偶尔夜尿一次，大便会有一日两次的情况，且腹部怕风变为胃脘部怕凉，是有了一些里虚水饮的表现， “伤寒58条：凡病若发汗，若吐若下，若亡血亡津液，阴阳自合者，必自愈。” 那么这个轻度的里虚水饮，是因为之前服用黄连阿胶汤半月余，一直在补充津液所致，那么就需要一个偏阳偏表的方子来照顾一下。观察患者还会有口干，眼睛干涩，手温热的情况是阳明的情况仍然存在，所以在选择偏表的时候就要照顾到这方面。 故而在解肌的法度中寻找，思考四种解肌的药物—清实热而解肌的石膏、清虚热而解肌的芍药、虚实兼清的葛根、清水热而解肌的知母，因为患者经过黄连阿胶汤的清热滋养，现在实火实热已经转为虚热为主，又没有水热的表现，所以排除了石膏和知母，考虑到患者存在里虚水饮的情况，所以倾向于选择芍药配合阳性的药物，那么就想到了黄芩加姜夏汤，但是里面仅有9g生姜，对表位照顾是不足的，所以就想到了“加强版的黄芩加姜夏”，也就是奔豚汤，里面生姜用到了4两，可以温化水饮、发散风寒，另外配合辛甘寒的葛根以及当归川芎等，对表位的照顾已经足够。最终选用黄连阿胶汤与奔豚汤交替。 ①黄连阿胶汤 黄连24 阿胶18 黄芩12 白芍12 鸡子黄一枚—枚 10剂 ②奔豚汤 柴葛根30桑白皮48当归12川芎12甘草12黄芩12黑皮白芍12生姜24半夏24 5剂 2-1交替服用 五诊 2021年4月17日 患者服药后，入睡好，能很快进入睡眠，半夜会醒的现象好转五成以上，现多可睡到晨起五点，偶有半夜2-3点醒，醒后再入睡不佳，颈项腰背仍酸痛。因事中断服药，今来复诊，守方予奔豚汤，黄连阿胶汤交替，考虑到要往表而走，故而采用各八副，2-2交替。 后随访，入睡可，夜尿已无，大便日一次，夜醒情况偶有，患者自觉良好，故停药观察。 点评 思路清晰，处方合理，阅读性强，案例连续性完整，证据链完整，三观思路运用熟练！ 作者：郑茗泽 |
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