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辨别寒邪和热邪

 豫西南客的书馆 2020-03-20

外感病初期误治的根本原因是不能准确地辨别外邪的性质,特别是不能准确的辨别寒邪和热邪的性质。

本来,外感寒邪和外感热邪初期的区别是明确的,外感寒邪初期的特征是“恶寒”,外感热邪初期的特征是“发热而渴不恶寒”。

但是,临床上还能见到有的病人有“发热而渴”等外感热邪初期的特征,同时还有“恶寒”。对这个“恶寒”发生机理的理解,是能否正确辨别外感病初期寒热性质的关键。

如果“恶寒”的机理是寒邪袭表,束缚了卫气,使卫气不能温分肉,那这个“恶寒”就是外感热邪初期的兼证,即外感热邪(实质是肺热证,因为温邪上受,首先犯肺)兼有外感寒邪。

此时,只需要辨别清楚肺热和表寒的主次轻重,或清肺热为主,或散表寒为主,或清肺热、散表寒并重。从理论上不会发生辨证错误。

如果“恶寒”的机理是热邪导致的,那这个“恶寒”就外感热邪初期的固有表现。显然,这是现在的主流观点。

如《温病学》教材(林培政、谷晓红主编:温病学,中国中医药出版社,2012年7月第3版,第24页)认为,“卫分证是指温邪初犯人体,引起卫气功能失调而出现的证候类型。其主要临床表现为:发热,微恶风寒,头痛,无汗或少汗,咳嗽,口微渴,舌苔薄白,舌边尖红赤,脉浮数。”

认为“恶寒”的形成机理是“温邪从口鼻而入,首先侵犯肺卫。卫外之阳气为温邪所郁,而失温养之职,出现恶寒。”

如果这样的话,形成的局面就是:

外感寒邪初期:恶寒发热;

外感热邪初期:发热恶寒。

外感寒邪初期和外感热邪初期主要表现是相同的,即发热恶寒。

在这种情况下怎么辨寒热呢?

教材上的方法就是:伤寒(即外感寒邪)初起“恶寒重,发热轻”;温病(即外感热邪)初起“发热重,恶寒轻” 。

而临床事实是,根据教材上的方法,不可能辨清楚外感病初期的寒热性质。因为,外感寒邪初期的麻黄汤证,“恶寒”很重,“发热”也很重,《内经》描述为“因于寒,体若燔炭,汗出乃散”,而外感热邪初期的桑菊饮证和银翘散证发热却并不重。

也就是说,根据教材上的方法不可能辨清楚外感病初期的寒热性质,外感病初期的误治成为必然。

其实,这是一个十分简单的问题,只要正确地理解了“恶寒”的形成机理,就不会发生辨证错误,不会出现误治。

如前所述,“恶寒”是寒邪束缚了卫气,卫气不能发挥温分肉的表现。因为寒邪有收引、凝滞之性,才可能束缚卫气,导致“恶寒”,所以“恶寒”是外感寒邪初期的特征。

其他的外邪(湿邪除外)不可能束缚卫气,不可能导致“恶寒”,特别是热邪不可能导致“恶寒”。热邪具有炎上、升散之性,怎么可能如教材所说“卫外之阳气为温邪所郁”呢?

对于如此简单的问题,学术界为什么就不能纠正呢?

是因为以医圣张仲景、温病大师叶天士和吴鞠通为代表的权威在这个问题上有错误言论,在此基础之上,学术界形成了一个完整的错误体系,那就是“风热表证”和“辛凉解表”。

下面看看三位大师的言论及其对学术界的误导。

01

《伤寒论》第1条和第6条互相矛盾

《伤寒论》第1条:太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。

《伤寒论》第6条:太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。

显然,这两条原文是互相矛盾的。

根据第1条,凡是太阳病,就是恶寒的;而第6条的温病,既叫太阳病,却又不恶寒。

在这两条原文中肯定有一条有问题,现在公认有问题的是第6条。第6条的问题有两种解释,一是温病不是太阳病,一是温病是恶寒的。

历版的《伤寒论》教材和大多数的医家认为温病是太阳病,温病是恶寒的。如果温病是太阳病,是恶寒的,那就是表证。因为太阳病就是表证,表证的特征是恶寒。

太阳伤寒和太阳中风的病因是寒邪,所以叫风寒表证;太阳温病的病因是热邪,所以就应该叫风热表证。这样,风热表证就产生了。

可见,风热表证的产生是源于医圣张仲景的错误。

虽然,将《伤寒论》第6条温病提纲中的“不恶寒”改成了“恶寒”,但也觉得不是很完美,因为感受了寒邪和感受了热邪都“恶寒”的话,那寒热就没有什么区别了,为了显示寒热的区别,就从恶寒和发热的程度来考虑。

伤于寒则恶寒重而发热轻,伤于热则发热重而恶寒轻,于是,就将第6条温病提纲中的“不恶寒”改成了“微恶寒”。

这种修改似乎无可挑剔了,因此,根据恶寒和发热的轻重,判断表证的寒热性质,成了金标准,见于所有的中医学教材。

我认为,第6条的错误在于不应该将温病称为“太阳病”。

第一,张仲景是一个实事求是的医学家,《伤寒论》所记载的是临床事实,他所见到的伤寒初期就是发热恶寒,温病的初期就是发热不恶寒而渴。

所以将原文中温病初期的“不恶寒”解释为“微恶寒”是没有根据的。

“微恶寒”在于强调程度轻,我们现在是担心张仲景忽略了程度问题。其实张仲景对“恶寒”的程度已有区分。

如第3条伤寒是“必恶寒”,而第2条中风则是“恶风”,“恶风”就是“恶寒”之轻者。还有第234条“阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤”,明确的提到了“微恶寒”。

从临床实践来看,恶寒和发热的程度轻重并不能区分寒热的性质,如伤寒发热就很重,《内经》中形容为“体若燔炭”;温病初期的发热一般并不重,如银翘散证、桑菊饮证。

第二,张仲景当时并没有掌握温病的发展变化规律和治疗方法,从《伤寒论》整体分析足以证明。

张仲景对伤寒的发展变化规律的认识脉络清晰,辨证论治体系严谨。

而温病则仅在第6条提及,在火逆变证中记载了一些相当于温病生风动血的证候表现,对其发展变化规律没有系统认识,更谈不上有治疗体系。

张仲景当时所见到的温病初起的表现就是第6条所记载的,因为温病也是外感病,也是在开始阶段,所以张仲景认为应该属于太阳病;

但是,太阳病应该是恶寒的,而温病的病人又没有恶寒,不恶寒和第1条是不符合的,所以温病的提纲是否应该冠以“太阳病”,将其放在什么地方,张仲景犹豫不决;

后来实在不知道怎么处理好,就冠以“太阳病”,放在了第6条的位置。

为什么我认为张仲景犹豫不决,是因为如果他能肯定温病是太阳病,是表证的话,应该放在第4条的位置,不会放在第6条的位置。

其实放在第6条的位置,问题也还是没有得到解决,和第1条还是自相矛盾的。

我认为将其放在阳明病篇就对了。因为在《伤寒论》中,区别太阳病和阳明病的根据就是发热的同时有没有恶寒,恶寒的是太阳病,不恶寒,甚至反恶热的就是阳明病。

02

《温热论》中的“在卫汗之可也”不能自圆其说

《温热论》第8条:大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,如犀角、玄参、羚羊角等物,入血就恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。

如果汗法等同于解表的话,叶天士说“在卫汗之可也”的卫应该是表证。

同样的道理,因为温病的病因是热邪,所以温病的表证也就是风热表证。这是风热表证得以成立的又一有力根据。

但是,叶天士没有提出卫分证的具体临床表现,而且叶天士还有与此并不完全一致的论述。

如《温热论》中有“肺主气属卫,心主血属营”,意思是气和卫都是热邪犯肺,血和营都是热邪入心,因为“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”。

也就是说气和卫的证候性质是相同的,血和营的证候性质是相同的。

他又说“盖伤寒之邪留恋在表,然后化热入里;温邪则热变最速,未传心包,邪尚在肺。肺主气,其合皮毛,故云在表。在表初用辛凉轻剂,挟风则加入薄荷、牛蒡之属;挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外,或渗湿于热下,不与热相搏,势必孤矣。”

所谓卫分证和表证,其实是肺热证;因为肺有主气、外合皮毛的功能,所以也可以称为表证。

表证,即卫分证的治法是初用辛凉轻剂,即桑菊饮,从组方来看,桑菊饮实为清热宣肺之剂。

叶天士紧接着说“前言辛凉透风,甘淡驱湿,若病仍不解,是渐欲入营也。营分受热,则血液受劫,心神不安,夜甚无寐,或斑点隐隐,即撤去气药。”

明确指出了前面说的“在表初用辛凉轻剂”是“气药”,而不是解表药。这一点在下文还可找到证据。

在辨舌时,叶天士又说“再论其热传营,舌色必绛。绛,深红色也。初传,绛色中兼黄白色,此气分之邪未尽也,泄卫透营,两和可也。”

既然“气分”之邪未尽,治法怎么说成是“泄卫”呢?

可见在这里叶天士说的“卫”和“气”是一个概念,而这个概念的实质是我们现在所说的“气分证”的概念。

也就是说叶天士关于卫分证的概念是矛盾的,他在大多数的时候认为卫和气相同,是肺热证;只是在说“在卫汗之可也”时,认为卫是表证。

如果根据他自己所说的“温邪上受,首先犯肺”来看,温病初期是肺热证,肺热证的治法是发汗吗?好像难以自圆其说了。

再则,对于卫分证,叶天士没有提出具体的临床表现,所以,没有充分的根据确定卫分证是表证。

我们现在仅仅根据叶天士的“在卫汗之可也”把“卫分证”和“气分证”分开来,把“卫分证”定义为“表证”,并不完全符合叶天士的本意,而且与临床事实不符。

确定卫分证性质的根据是临床表现。虽然,叶天士没有提出卫分证的具体临床表现,不过我们可以根据他的论述分析出卫分证的基本表现。

《温热论》开篇明义:“温邪上受,首先犯肺”,显然,温病初期即卫分证的性质是热邪犯肺,即肺热证,肺热证的表现可以有:发热、口渴、咽痛、咳嗽、舌边尖红,苔薄白而干或薄黄,脉浮数。

不应该有恶寒。因为恶寒的形成机理是寒邪束缚了卫气,卫气不能温分肉。热邪没有收引、凝滞之性,不可能束缚卫气,所以不可能出现恶寒。

没有恶寒,当然就不是表证。

03

《温病条辨》中的银翘散方证不符

《温病条辨·上焦篇》

第2条:“凡病温者,始于上焦,在手太阴。”

第3条:“太阴之为病,脉不缓不紧而动数,或两寸独大,尺肤热,头痛,恶风寒,身热自汗,口渴,或不渴,而咳,午后热甚者,名曰温病。”

第4条:“太阴风温、温热、瘟疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之;但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之。”

吴鞠通在自注中是这样解释前半条的:“虽曰温病,既恶风寒,明是温自内发,风寒从外搏,成内热外寒之证”,故用桂枝汤(桂枝用量是芍药的两倍)以先解在表之风寒。

第5条:“太阴温病,恶风寒,服桂枝汤已,恶寒解,余病不解者,银翘散主之。”

此条自注说“恶寒已解,是全无风寒,止余温病。”

辛凉平剂银翘散方

连翘一两 银花一两 苦桔梗六钱 薄荷六钱 竹叶四钱 生甘草五钱 芥穗四钱 淡豆豉五钱 牛蒡子六钱 芦根

上杵为散,每服六钱,鲜苇根汤煎,香气大出,即取服,勿过煎,肺药取轻清,过煎则味厚而入中焦矣。

以上是吴鞠通在《温病条辨》中与银翘散相关的论述。

有如下问题需要提出。

第一,温病初期的病位在肺,这和叶天士的“温邪上受,首先犯肺”是一致的。

第二,温病初期的临床表现有:脉不缓不紧而动数,或两寸独大,尺肤热,头痛,恶风寒,身热自汗,口渴,或不渴,而咳,午后热甚。

其中值得关注的是“恶风寒”。在这里,吴鞠通认为“恶风寒”是温病的固有表现,其自注云:“温病之恶寒,肺合皮毛而亦主表,故亦恶风寒也。”

第三,温病初期的治疗,有恶风寒的用桂枝汤;没有恶风寒的用银翘散。

根据吴鞠通的自注:虽曰温病,既恶风寒,明是温自内发,风寒从外搏,成内热外寒之证,故仍旧用桂枝(桂枝用量是芍药的两倍)辛温解肌法,俾得微汗,而寒热之邪皆解矣。

温热之邪,春夏之气也,不恶风寒,则不兼寒风可知,此非辛凉秋金之气,不足以解之。桂枝辛温,以之治温,是以火济火也,故改从《内经》“风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘”法。

在这里,吴鞠通认为,恶风寒是兼有外寒,也就是兼有表证,所以要先解表,用桂枝汤;不恶风寒的,是不兼外寒,所以不能用桂枝汤解表,要用辛凉平剂银翘散。

用银翘散的目的是什么呢?他在银翘散的自注中认为是“纯然清肃上焦”,显然不是解表,而是清肺热。因为“温邪上受,首先犯肺”,“凡病温者,始于上焦,在手太阴”。

第四,通过以上分析可以看出,吴鞠通对温病初期出现的“恶寒”的理解是前后矛盾的,对第3条的自注认为,温病本身也会出现“恶寒”,而对第4条的自注则认为,“恶寒”是兼有外寒。

不过,在他的潜意识里最终还是将“恶寒”作温病初期的固有表现,所以自己一边说银翘散的主证是“但热,不恶寒而渴”,一边在方中加上了明显是辛温解表药物的荆芥穗和淡豆豉。

正是他的这种自相矛盾,使温病初期是风热表证,银翘散是辛凉解表剂的错误理论得以广泛流行。

第五,从吴鞠通的本意来说,用银翘散的目的是为了清肺热,这是肯定的。用银花、连翘作为方名,作为主药,在方中的用量最大,这都强调了银翘散的清热作用,因为银花、连翘是清热解毒的名药。

方中其他药物,除了荆芥穗、淡豆豉以外,也都是清热药。

也是因为如此,所以我认为,银翘散用于温病初期不恶寒时,要去掉方中的荆芥穗和淡豆豉。

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