郁证 是由于原本肝旺,或体质素弱,复加情志所伤引起 气机郁滞,肝失疏泄, 脾失健运 ,心失所养,脏腑阴阳气血失调 而成,以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋 胀痛,或易怒哭,或咽中如有异物梗塞等为主要临床表现的一类病证。一、病因 1.情志所伤 七情过极,刺激过于持久,超过机体的调节能力,导致情志失调,尤以悲忧恼怒最易致病。如清·尤怡《金匮翼》所说:“凡忧思郁怒,久不能解者,多成此疾。” 2.体质因素 原本肝旺,肝气易结,或体质素弱,机体的调节能力减弱,复加情志刺激致病。如清·沈金鳌《杂病源流犀烛》所说:“诸郁,脏气病也。其原本于思虑过深,更兼脏气弱,故六郁之病生焉。” 二、病机 基本病机: 是情志所伤,肝气郁结,导致肝失疏泄、脾失健运、心失所养,脏腑阴阳气血失调。 病理性质分类: 气郁: 由于本病多为情志所伤,始于肝失条达,气失疏泄,故以气郁为先; 火郁: 由气及血,则为血郁;气郁日久化火,则为火郁; 痰郁: 气滞湿阻,聚而成痰,则为痰郁; 湿郁: 气滞水湿不行,湿气停留,则为湿郁; 湿郁、痰郁、热郁: 食滞不消而蕴湿、生痰、化热等,则又可成为湿郁、痰郁、热郁等证。此六郁互为因果又互相兼杂。 病变部位: 主要在肝,但可涉及心、脾、肾。 病程特点: 初起以六郁邪实为主,日久转虚或虚实夹杂。如清·林佩琴《类证治裁·郁证》云:“七情内起之郁,始而伤气,继必及血,终乃成劳。” 生理性质: 肝喜条达而主疏泄,长期肝郁不解,情志不畅,肝失疏泄,可引起五脏气血失调 三、辨证要点 1.辨六郁及主次 病因: 郁证的发生每有精神刺激、七情所伤,导致肝失疏泄,脾失健运,心失所养,故郁证以气郁为主要病变,常兼有血瘀、化火、痰结、湿阻、食积。 六郁: 气郁: 胸胁胀满,痛无定处者,为气郁; 血郁: 胸胁胀痛,痛有定处,舌有瘀点,则为血郁; 火郁: 性情急躁易怒,口苦咽干,便秘,舌红苔黄者,为火郁; 痰郁: 胸胁满闷,咽中如有异物梗塞者,为痰郁; 湿郁: 身重,脘腹胀满,口腻,便溏者,为湿郁; 食郁: 胃脘胀满,嗳气酸腐,不思饮食者,为食郁。 2.辨脏腑 肝: 一般说来,气郁、血郁、火郁主要关系于肝。 脾: 食郁、湿郁、痰郁主要关系于脾; 心: 虚证则与心的关系最为密切,如心神失养、心血不足、心阴亏虚等均为心系的病变。其次是肝、脾、肾的亏虚。 3.辨虚实 实: 本病初起一般以气、瘀、痰、火等郁为主,属实; 虚: 日久易伤正气,气血阴精不足,则属虚 四、辩证治疗 1.肝气郁结证 症状: 精神抑郁,情绪不宁,善太息,胸部满闷,胁肋胀痛,痛无定处,脘闷嗳气,不思饮食,大便失常,或女子月经不调,舌苔薄腻,脉弦。 证机概要: 肝郁气滞,脾胃失和。 治法: 疏肝解郁,理气畅中。 代表方: 柴胡疏肝散加减 本方具有疏肝理气、活血止痛之功效,适用于肝郁诸证。 常用药: 柴胡、香附、枳壳、陈皮疏肝解郁,理气畅中;郁金、青皮、苏梗、合欢皮调气解郁;川芎理气活血;芍药、甘草柔肝缓急。 随证加减: 肝气犯胃,胃失和降,而见嗳气频作、脘闷不舒者,加旋覆花、代赭石、苏梗、半夏和胃降逆; 兼食滞腹胀者,加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食化滞; 肝气乘脾而见腹胀、腹痛、腹泻者,加苍术、白豆蔻、厚朴、茯苓健脾化湿,理气止痛; 妇女经血瘀滞,经前乳胀腹痛者,加当归、丹参、益母草、红花活血调经。 2.气郁化火证 症状: 性情急躁易怒,胸胁胀满,口苦而干,或头痛、目赤、耳鸣,或嘈杂吞酸,大便秘结,舌质红,苔黄,脉弦数。 证机概要: 肝郁化火,横逆犯胃。 治法: 疏肝解郁,清肝泻火。 代表方: 丹栀逍遥散加减 本方由逍遥散加丹皮、栀子而成,具有疏肝解郁、清肝泻火的功效,用于肝郁化火之证。 常用药: 柴胡、薄荷、郁金、香附疏肝解郁;当归、白芍养血柔肝;白术、茯苓、甘草健脾和中;丹皮、栀子清肝泻火。 随证加减: 热势较甚,口苦便结者,加龙胆草、大黄泻热通腑; 肝火犯胃而见嘈杂吞酸、嗳气呕吐者,加黄连、吴茱萸(即左金丸)清肝泻火,降逆止呕; 肝火上炎而见头痛目赤者,加菊花、钩藤、刺蒺藜清热平肝; 热盛伤阴,而见舌红少苔、脉细数者,去原方中当归、白术、生姜之温燥,加生地、麦冬、山药滋阴健脾,或改用滋水清肝饮养阴清火。 3.痰气郁结证 症状: 精神抑郁,胸部闷塞,胁肋胀满,咽中如有物梗塞,吞之不下,咯之不出,苔白腻,脉弦滑。
证机概要: 气郁痰凝,阻滞胸咽。 治法: 行气开郁,化痰散结。 代表方: 半夏厚朴汤加减。 本方行气开郁,化痰降逆,自《金匮要略》以来,即将本方作为治疗本证的主要方剂。 常用药: 厚朴、枳壳、紫苏理气宽胸,开郁畅中;半夏、茯苓、生姜化痰散结,和胃降逆。 随证加减: 湿郁气滞而兼胸脘痞闷、嗳气、苔腻者,加香附、佛手、苍术理气除湿; 痰郁化热而见烦躁、舌红苔黄者,加竹茹、瓜蒌、黄芩、黄连清化痰热; 病久入络而有瘀血征象,胸胁刺痛、舌质紫暗或有瘀点瘀斑、脉涩者,加郁金、丹参、降香、姜黄活血化瘀。 4.心神失养证 症状: 精神恍惚,心神不宁,多疑易惊,悲忧善哭,喜怒无常,或时时欠伸,或手舞足蹈,骂詈喊叫等,舌质淡,苔薄白,脉弦细。 病证特点:此种证候多见于女性,常因精神刺激而诱发。临床表现多种多样,但同一患者每次发作多为同样几种症状的重复。
证机概要: 营阴暗耗,心神失养。 治法: 甘润缓急,养心安神。 代表方: 甘麦大枣汤加减。 本方养心安神,和中缓急,自《金匮要略》以来,即将本方作为治疗本证的主要方剂。 常用药: 甘草甘润缓急;小麦补益心气;大枣益脾养血;郁金、合欢花解郁安神。 随证加减: 血虚生风而见手足蠕动或抽搐者,加当归、生地、珍珠母、钩藤养血息风; 躁扰失眠者,加酸枣仁、柏子仁、茯神、制首乌等养心安神; 喘促气逆者,可合五磨饮子开郁散结,理气降逆。 5.心脾两虚证 症状: 多思善疑,心悸胆怯,失眠健忘,头晕神疲,面色不华,食欲不振,舌质淡,苔薄白,脉细弱。 证机概要: 脾虚血亏,心失所养。 治法: 健脾养心,补益气血。 代表方: 归脾汤加减。 本方补气生血,健脾养心,是治心脾两虚证的首选方剂。 常用药: 党参、茯苓、白术、甘草益气健脾;黄芪、当归补气养血;酸枣仁、远志、茯神、龙眼肉养心安神;木香、神曲理气醒脾,并使诸药补而不滞。 随证加减: 心胸郁闷,情志不舒者,加合欢花、郁金、佛手理气开郁; 阴虚有火,舌红、口干、心烦者,加生地、麦冬、黄连滋阴清热。 6.心肾阴虚证 症状: 情绪不宁,心悸,眩晕,健忘,失眠,多梦,心烦易怒,口燥咽干,或遗精腰酸,妇女则月经不调,舌红少津,脉细数。 证机概要: 阴精亏虚,阴不涵阳。 治法: 滋养心肾。 代表方: 天王补心丹加减。 本方滋阴降火,养心安神,适用于阴亏血少,心肾阴虚之证。 常用药: 地黄、山药、山茱萸滋补心肾;人参、茯苓、五味子、当归益气养血;柏子仁、酸枣仁、远志、丹参养心安神;天冬、麦冬、玄参、丹皮滋阴降火。 随证加减: 心肾不交而见心烦失眠、多梦遗精者,可合交泰丸(黄连、肉桂)交通心肾; 遗精较频者,加芡实、莲须、金樱子补肾固涩。 |
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