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临床资料 患者，女，16岁。右大腿中下段疼痛、肿物2个月，触及10cm×8cm×7cm肿物，局部皮肤温度增高，静脉怒张。 图1A 图1B 图1C 图1D 影像学报告描述 查体：右大腿中下段可右股骨下段正、侧位（图1A、图1B），右股骨下段及干骺端不规则溶骨性骨质破坏，边界不清，其内混杂有斑片状高密度影，骨皮质变薄，层状及放射状骨膜反应及Codman三角，周围软组织肿物。MRI示病变范围明显比X线片大，自干骺端延伸至骨干，部分骺线受侵。矢状位T1WI（图1C），病变以低信号为主，但不均匀；冠状位T2*WI（图1D），病变呈混杂高信号影，可清晰显示骨膜反应及软组织肿块。 影像诊断与最后诊断 均为：右股骨下段骨肉瘤。 临床与影像学要点 骨肉瘤（osteosarcoma）是骨原发恶性肿瘤中最常见的一种，好发于青少年时期，最好发的年龄为15～25岁。好发部位为长骨干骺端，最常见的部位为股骨远端、胫骨近端和肱骨近端。局部进行性疼痛、肿胀和运动障碍为三大主要症状。查体可见局部肿块、皮温高和静脉曲张，3%～5%出现病理骨折。病理上主要成分为瘤性成骨细胞、瘤性骨样组织和肿瘤骨。成骨显著者称为成骨型骨肉瘤（图2A、图2B）。成骨极少，以骨质破坏为主者称为溶骨型骨肉瘤。介于两者之间者为混合型骨肉瘤。 图2A 图2B X线及CT表现：①骨质破坏。筛孔状、虫蚀状或大片状骨破坏，边界模糊。②肿瘤骨。骨质破坏区及软组织肿块内磨玻璃样、斑块状、放射针状、团状、棉絮状和象牙质样高密度影。③瘤软骨。在骨破坏区及软组织肿块中可有瘤软骨形成，为环形或半环形钙化。④骨膜反应。出现率高达90%以上，可呈葱皮样、线样、放射针状或垂直状，部分形成Codman三角，出现率54.1%～68%，为骨肉瘤的特征，但并非其所特有。⑤软组织肿块。 MRI表现：大多数肿瘤T1WI呈低、等、高混杂信号，T2WI呈不均匀高信号或混杂信号；肿瘤骨T1WI和T2WI均呈斑片状低信号；出血和坏死区T1WI呈低信号或高信号，T2WI呈高信号，有的可见液-液平面。增强扫描肿瘤呈明显强化，强化不均匀，肿瘤边缘早期强化，中央充盈延迟，坏死部分无强化。MRI可清晰显示病变范围，显示有无骨骺、关节软骨和关节面的侵犯。 鉴别诊断 1. 软骨肉瘤 发病年龄一般大于骨肉瘤，如为软骨瘤或骨软骨瘤恶变，则有肿瘤突然近期生长加快并疼痛加剧，出现溶骨性破坏，边缘模糊，钙化成堆，密度不均。 2. 尤文肉瘤 发病年龄低于骨肉瘤，平均15岁。好发于长骨骨干，表现为髓腔内不规则溶骨性破坏及葱皮状骨膜反应，也可以有放射状骨针。对放射线敏感。 3.骨髓炎 进展较骨肉瘤迅速。骨破坏、新生骨和骨膜反应从早期到晚期是一致的，成骨与破骨是相互联系存在的，破骨区内无成骨，成骨区内无破坏。骨膜反应由轻变重，由模糊变光滑。周围软组织内无瘤骨形成。 小结 骨肉瘤为最常见的骨原发恶性肿瘤，多见于15～25岁，好发于长骨的干骺端，基本表现为溶骨性骨质破坏，瘤骨形成，软组织肿块和骨膜反应。 |
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