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10人团立得视频+3本书+题库+导图http:///AiTvvVWC Eric laywell 枫叶之国话康复 ID fyzghkf123 前面一个视频《如何在20秒内记住臂丛神经（Part I）》我们学习了臂丛神经是如何组成的，接下来讨论来自臂丛神经的单个神经损伤后的临床体征。 视频1 臂丛各重要终端分支损伤后临床特征 臂丛神经很少出现单支损伤，神经损伤后造成的运动功能缺陷可以被其它肌肉所代偿，从而引起一些模棱两可的临床体征。大部分含感觉或运动纤维的神经都可以进行临床评估。神经损伤后的感觉特征包括触觉丧失，感觉异常，例如麻木感，针刺感，烧灼感等。我们只讨论临床常见的具典型体征的神经损伤。这包括胸长神经（long thoracic nerve）以及臂丛神经的5个终端神经，即腋神经（Axillary N），桡神经(Radial N)，肌皮神经(Musculocutaneous N)，尺神经(Ulnar N)和正中神经(Median N)。 胸长神经往下行走于胸廓外侧，支配前锯肌（serratus anterior）。该神经位于肌肉表层，仅有皮肤和皮下脂肪覆盖，因而非常容易受伤。前锯肌具有前拉和上旋肩胛骨的作用，同时在手臂运动时，使得肩胛骨紧贴胸腔。典型的胸长神经受损表现为内侧翼状肩。测试时，患者双手撑墙，将体重施加于双手。如果胸长神经受损，肩胛骨内缘明显地往背部突出。另外，胸长神经受损也发生于乳房切除术后，特别是行淋巴切除术后。 腋神经为源自后侧神经索的终端神经支。从起点出发后不久往下通过四角区（quadrangular space，图1）支配三角肌（deltoid）和小圆肌（teres minor）。腋神经不仅提供运动神经纤维，同时在远端还延伸出感觉纤维，支配肩部后外侧（posterior lateral）的一块皮肤。腋神经的损伤最易发生于肱骨头骨折后的手术过程中。另外，肩关节脱位也造成腋神经的拉伤。腋神经损伤所致的三角肌麻痹造成15°之后的肩关节外展丧失。其次，小圆肌麻痹造成肩关节外旋功能减弱以及降低肩袖肌群稳定肩关节的作用。最后，腋神经损伤也造成肩部后外侧的皮肤感觉功能受损。 图1 quadrangular space 桡神经是另一支源自后侧神经索的终端神经支，行走于整个上肢直至手部。桡神经支配其行走过程中的上臂伸肌和前臂伸肌再加另外两块肌肉，即肱桡肌和旋后肌（spinator）。桡神经也支配上臂后侧，前臂后侧以及手部后侧的皮肤感觉。桡神经经肱骨体的桡神经沟往远端行走，并短暂经过屈肌室（flexor compartment）然后在肱骨外上髁的前方跨过肘关节。桡神经离开肘关节后分为浅层和深层两个分支。其中浅层仅位于皮肤，沿着桡骨往远端到达手部并支配大拇指背部和桡侧手指的皮肤感觉。深层分支为运动神经，进入前臂后侧穿过旋后肌。行走于前臂后侧内部的桡神经也被叫做后侧骨间肌神经（poserior interosseous nerve, PIN）。腕下垂（wrist drop）是支配前臂伸肌的桡神经受损后典型表现。靠近肱三头肌处的桡神经受损也会造成肘关节后伸功能丧失。除了这些运动功能的典型表现，桡神经受损也表现为大拇指背侧以及桡侧手部的感觉异常。桡神经损伤通常发生于肱骨干骨折或者来自于外部的挤压，例如拐杖，椅子的手部支撑架以及睡觉时伴侣头部对手臂的挤压（俗称蜜月瘫）。 肌皮神经源自外侧神经索的终端神经支。肌皮神经支配上臂的三块屈肌，包括喙肱肌（coracobrachialis）, 肱二头肌（biceps brahii）和肱肌（brachialis）。之后，分出前臂外侧皮神经（lateral antebrachial cutaneous nerve）支配前臂外侧的皮肤感觉。肌皮神经受损造成该区域的感觉功能丧失，肘关节屈曲功能丧失以及严重的前臂后旋无力。 尺神经源自内侧神经索的终端神经支。尺神经不支配上臂的任何组织结构，一直往下到达上臂远端并经肱骨内上髁的后方跨过肘关节。在前臂，尺神经和尺动脉相伴随行，两者都沿着前臂内侧往远端到达手部。尺神经支配前臂的一块半肌肉，即整块的尺侧腕屈肌(flexor carpi ulnaris)和半块（尺侧）指深屈肌（flexor digitorum profundus）。除了一半（桡侧）的蚓状肌和大鱼际肌肉由正中神经支配，手部内侧1/3的皮肤感觉，小鱼际的肌肉以及其它手部肌肉均由尺神经支配。尺神经损伤通常为桡神经绕过肱骨内上髁的后方时受压所致。这导致迟发性尺神经麻痹，包括小拇指和无名指感觉异常，手指精细活动的丧失。更严重的尺神经损伤发生在肱骨内上髁骨折或者腕部创伤，导致手指的展肌(abductors)和收肌（adductors）功能降低，从而形成爪形手，表现为小拇指和无名指的掌指关节（metacarpal phalangeal joint）的过伸以及指间关节屈曲。其原因正是手部蚓状肌(lumbrical)和骨间肌（interosseous）的伸指功能丧失。 现在轮到正中神经了。它是臂丛神经终端分支的最后一支。就像尺神经一样，正中神经也不支配上臂的任何组织。正中神经在肱二头肌肌腱的内侧跨过肘关节并于肱动脉伴行，进入前臂后不久，正中神经分为前侧骨间肌神经（anterior interosseous nerve, AIN），分布在骨间膜。AIN和正中神经支配前臂所有的屈肌，但除了尺侧腕屈肌和尺侧（即无名指和小拇指）指深屈肌，因为这一块半肌肉由尺神经支配。AIN止于前臂远端，所以没有跨过腕关节。而正中神经跨过腕关节并从腕管中穿过，发出运动支（motor branch）即正中神经返支(recurrent branch of median nerve)，支配大鱼际中的3块肌肉，然后继续往远端行走，并支配头两块（即食指和中指）蚓状肌以及食指，中指以及桡侧半个手掌的皮肤感觉。正中神经的损伤通常与腕管综合征相关，此时正中神经受到腕管横韧带（transver carpal ligament）的挤压或者发炎。最常见的症状是沿着大拇指，食指和中指的感觉异常。严重的腕管综合征可导致大鱼际萎缩以及大拇指运动的减退。 图2 手部感觉的神经支配 完！ 臂丛神经损伤小结：
*N/A意为文中未提及。 *如果前臂肌肉的神经支配实在记不住，请参考之前的文章《如何快速记住前臂肌肉和神经支配？看Dr. Preddy的记忆法（Part I）》和《他用20分钟搞定治疗师半个月的学习量且记忆深刻，看Dr. Preddy的记忆法（Part II）》。 延伸阅读：20秒内画出臂丛神经。 视频2 如何快速记忆臂丛神经 视频中提到的名词缩写： RTDCB：Remember To Drink Cold Beer（Root, Trunk, Division, Cord, Branch） DS: Dorsal Scapular N 肩胛背神经 LTN: long thoracic N 胸长神经 SUPRA: Suprascapular N 肩胛上神经 SUBCL: Subclavivs N 锁骨下神经 LP: Lateral Pectoral N 胸外侧神经 Sup subscapular: Superior subscapular N 上段肩胛下神经 (TD)MID: Thoracodorsal N or Middle subscapular N 胸背神经或中段肩胛下神经 INF subscapular: Inferior subscapular N 下段肩胛下神经 MP: Medial Pectoral N 胸内侧神经 MBC: Medial Brachial Cutaneous N 臂内侧皮神经 MABC: Medial AnteBrachial Cutaneous N 前臂内侧皮神经 Mc: Musculocutaneous N 肌皮神经 A: Axillary N 腋神经 R: Radial N 桡神经 Me: Median N 正中神经 U: Ulnar N 尺神经 |
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