发表者：赵东奇 常用方剂： 1．血府逐瘀汤加减：症见瘀血咳逆，倚息不得卧者，加葶苈子、苏子；瘀咳侧卧一边，翻身则咳益甚者，加杏仁、五味子；侧卧左边者，以左边有瘀血，故能左卧不能右卧也，宜加青皮、鳖甲、莪术以去左边之瘀血；侧卧右边者，以右边有瘀血，故能右卧不能左卧也，宜加郁金、桑皮、姜黄以去右边之瘀血。 2．代抵当丸加茯苓半夏：治瘀咳之重证者。其倚息不得卧或侧卧一边者，可参照上方加减法治之。 阴虚咳嗽治验 阴虚咳嗽多因久咳不愈，肺津耗伤，或肾阴素虚，复感风寒，伤风虽愈，咳久不止者。其症可见呛咳，无痰或咯痰不利，身体赢瘦，形容憔悴，口干，喉干，虚烦不眠，便燥溺赤，甚则骨蒸盗汗，颧红，消渴，强中，舌红少苔，脉细而数。 凡大热之证，服清凉之药而不效者，即是阴虚。古人所谓“寒之不寒是无水也”。看证还需结合具体症状，特别是燥咳无痰或咯痰不利，以及喉干便燥，舌红，脉细数等，不难辨识。治疗上除滋阴润肺或清肺外，尤当注意外邪的已净或未净，他脏的阴虚，及气、血、精等的亏虚情况。外邪未净者，滋阴剂中当酌加散邪之品；外邪已净者，应分别肺肾阴虚之主次，以滋补其阴；有热者，兼清其热；气虚者，兼补其气；血虚者，兼益其血；脾虚者，兼补其脾；精虚者，兼益其精。如张景岳所言：“善补阴者，必于阳中求阴，阴得阳助而泉源不竭。”阴阳是互根的，不能只强调一而。必须将其看作一个有机的整体。 常用方剂： 1．清金丸：主治肺阴虚咳嗽，或多痰，或无痰干咳，或痰红，或纯红等。 2．加减清金膏：主治阴虚内热，咳嗽痰血，兼脾胃虚弱，食少泄多等。 3．噙化丸：治阴虚火嗽及伤风外邪已解，久不愈者。 4．琼玉膏：主治阴虚兼气虚，虚劳干咳者。 5．麦味地黄丸：治肺肾阴虚咳嗽，黄昏时咳嗽发作者。 6．河车大造丸：主治阴虚，虚劳精血大亏，虚火旺盛，咳嗽发热者。 7．增液汤：主治肺阴虚津亏之干咳者。 8．加减复脉汤：主治温病后期，邪热久留不去，阴液亏虚，干咳无痰者。 附案： 案一周某，男，62岁。门诊号：38297。 1961年3月20日初诊：音哑、咽干、咳嗽、食欲不振1年余。近来自觉喉中有异物，舌质红，无苔，脉细数。西医诊断为喉头癌。此为阴虚咳嗽。治宜育阴生津，止咳散结。方用增液汤加味： 桑皮7．5克杏仁9克川贝母6克 元参7．5克桔梗4．5克射干6克胖大海3枚麦冬6克生地9克白芍9克鸡内金6克 2剂，水煎服。 二诊：服上方后，饮食增加，咽干、咳嗽均明显减轻。 上方去杏仁，2剂，水煎服。 患者经上方随证加减治疗月余，诸症大减，咽喉症状消失，后于某医院复查，喉部组织正常。仍按上方加减，以巩固疗效。随访2年未发病，以后中断联系。 按：本例患者之病属典型的阴虚久咳证，长期阴虚，阴亏液耗，瘀热内燥，郁结咽喉，故咽干，音哑，喉中如有异物，干咳不止。故治宜育阴生滓，化痰散结。 案二 陈某，男，34岁。门诊号：57142。 1962年1 1月14日初诊：近日来咳嗽不止，干咳无痰，咽干，咽痛，口干燥，苔薄白，脉数。此为阴虚肺燥。治宜滋阴润肺生津。方用加减复脉汤： 生白芍7．5克黑芝麻7．5克熟地9克阿胶4．5克(烊化) 生龙骨9克 生牡蛎9克 茯神7．5克 麦冬6克桔梗4．5克炙甘草6克 2剂，水煎服。 2剂而咳止，又续服3剂而愈。 按：本案属于阴虚燥咳。取《温病条辨》加减复脉汤之地黄、阿胶、白芍、麦冬以滋阴养血润燥，去火麻仁，加龙骨、牡蛎、茯神以育阴潜阳，敛汗安神，桔梗以利咽，黑芝麻补肝肾而润五脏以助滋阴润燥之力。诸药合用自能滋阴而潜阳，润燥而止咳。 湿痰致咳尤多见 二陈底方巧化裁 二陈汤源出于宋代《太平惠民和剂局方》，方由半夏、陈皮、茯苓、甘草四味组成。原书中记载主治痰饮为患，或呕吐恶心，或头眩心悸，或中脘不快，或发为寒热，或因食生冷而脾胃不和等。对此方证，吴昆《医方考·痰门》有一段精辟论述：“湿痰者，痰之源生于湿也。水饮入胃，无非湿化，脾弱不能制，停于膈间，中下二焦之气熏蒸稠粘，稀则日饮，稠则日痰，痰生于湿，故日痰湿也。是方也，半夏辛热能燥湿，茯苓甘淡能渗湿，湿去是痰无由以生，所谓治病必求其本也；陈皮辛温能利气，甘草甘平能益脾，益脾则土足以利湿，利气则痰无能留滞，益脾治其本，利气治其标也。”湿痰之证，多由脾失健运，湿邪凝聚，气机阻滞，郁积而成，故曰脾为生痰之源。二陈汤为治湿痰之祖方，倍受历代医家之推崇，如《医方集解》言：“治痰通用二陈。”李老对此方亦情有独钟，常将二陈汤作为治疗湿痰、寒痰、痰饮、痰涎诸证之底方。凡疑难杂症有湿痰见症者，多以此方为主，随证加减化裁以应对复杂证候而每获佳效。李老认为，咳嗽一症，临床上以湿痰所致者十分常见，究其原因，正如前贤所言：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”痰湿生于脾，藏于肺，痰湿犯肺，故出现咳嗽痰多之症。 临床上，李老常用二陈汤加减化裁主治两类咳嗽： 1．痰饮咳嗽：症见咳嗽有痰，痰稀而多，胸腹胀满，呕吐，恶心，头眩，心悸等。 2．风寒咳嗽：无表证而痰多之证。 加减应用法则： 1．加杏仁、白芥子，名六安煎。治外感风寒咳嗽无表证之轻证。 2．面目浮肿者，加桑皮6～9克，葶苈子1．5～3克。 3．寒甚者，加细辛，或六安煎去白芥子，加五味子、干姜。 4．久嗽不愈，脉不数、不虚，寸脉浮大而滑者，乃风痰不解，多服辛凉所致，加麻黄、杏仁、前胡、苏子、桔梗。 5．子嗽而属于痰饮者，加白术以补脾安胎。 6．肺气不利者，加杏仁、苏子、桑皮。 7．咳逆倚息不得卧者，为水饮冲肺，肺不得下降所致，宜加葶苈子、大枣。 8．火甚者，加瓜蒌霜、黄芩、黄连；火轻者，加寸冬、知母。 9．风寒较重者，加柴胡、荆芥、防风。 10．兼血虚、血瘀者，加当归、白芍、丹皮、杏仁。 11．风痰甚者，加南星、白附子、皂角刺、竹沥。 12．寒痰甚者，加重半夏、姜汁。 13．火痰甚者，加石膏、青黛。 14．湿痰甚者，加苍术、白术。 15. 燥痰甚者，加瓜蒌、杏仁。 16．食痰甚者，加焦三仙。 17．老痰、顽痰者，加枳实、海浮石、芒硝。 18．气痰者，加香附、枳壳。 19．胁痰及皮里膜外之痰者，加白芥子。 20．四肢痰者，加竹沥。 止嗽散化裁治百咳 止嗽散为《医学心悟》方，由桔梗、荆芥、紫菀、百部、白前、陈皮、甘草七味组成。李老认为，本方为治咳之祖方，具有止嗽化痰、解表宣肺、利气和中之功效，临床多以其加减化裁，广泛运用于五脏六腑咳及外感咳嗽之轻证(表证不显著之咳嗽)者。其中咳嗽兼咳血者，加蒲黄、藕节；兼口苦咽于者，加黄芩、寸冬；兼痰者，加川贝母、茯苓；兼气逆者，加杏仁、枳壳；兼血虚者，加生地、当归；风寒咳嗽初起，加防风、苏叶、生姜以疏散之；暑气伤肺，口渴，心烦，溺赤者，加黄连、黄芩、花粉以清其暑热；湿气生痰，痰涎稠粘者，加半夏、茯苓、桑皮、生姜、大枣以祛其湿；燥气焚金，干咳无痰者，加瓜蒌、知母、贝母、柏子仁以润其燥；肺咳，因风寒而咳血者，加紫苏、赤芍、丹参；心咳，咳而喉中如梗状，甚则咽肿喉痹者，倍桔梗，加牛子；脾咳，咳而右胁隐痛引肩背，甚则不可以动，动则加剧者，加葛根、秦艽、郁金；肝咳，咳而两胁痛，不能自转侧者，加柴胡、枳壳、赤芍；肾咳，咳而腰背困，甚则咳涎者，加附子；胆咳，咳而呕苦水者，加黄芩、半夏、生姜；小肠咳，咳而矢气者，加白芍；胃咳，咳而呕，呕甚长虫出者，去甘草，加乌梅、川椒、干姜，有热者佐黄连；大肠咳，咳而遗屎者，加白术、赤石脂；膀胱咳，咳而遗尿者，加茯苓、半夏；三焦咳，咳久不止，腹满不食，多涕唾，面目浮肿．气逆者．合异功散：七情气结，郁火上冲者．加香附、贝母、柴胡、黑山栀；肾阴虚，水不制火，身烦热，脉细数者，早用地黄丸，午用本方去荆芥，加知母、贝母以开火郁；客邪留于肺经，变生虚热者，本方去荆芥，佐以团鱼丸；病热深久，变为虚劳，或尸虫入肺，喉痒而咳者，去荆芥，佐以月华丸；内伤饮食，口干痞闷，五更咳甚者，加连翘、山楂、麦芽、莱菔子以消食化滞。 温 病 温热之邪初犯肺卫 虽用辛凉 夹配温散 温热之邪，初入肺卫，治以银翘散时，不可因初起病轻而忽略兼夹。必须详审病情，随症适当加减，方能见效。 如初起恶寒，可将芦根易葱白，或将芥穗适当增量，再辅以防风，酌情采用。如无恶寒，芥穗即可不用。咳者，牛蒡子、桔梗适当增量。热甚者，又当辨其性质，如燥热甚加石膏、知母；湿热有火则加黄芩之类。温病初起，治宜清凉辛散，最易忽略兼夹恶寒，须要配以温散的一面。只有细察之，并随症加减，庶几面面周到，用药必然有效，否则虽不致一下坏事，但亦能迁延病机，损耗津液，成为以后变证的因素。这是需要引起高度注意的。 温病重在辨舌 温病化燥伤阴最速，表现在舌的方面最为显著，通过舌诊可以辨别受邪的浅深，疾病的轻重，津液的存亡，所以李老在诊治温病时非常注重辨舌。他认为舌的症状主要表现在舌苔、舌质及舌的感觉等方面，而且辨舌应该结合患者的兼见症状，综合分析辨证，进而提出治法及方剂。 现将李老对舌诊的论述总结于下： 一、舌质 (一)红舌 凡见红舌，均系热证，凡温热病初起，舌质深红者都是伏气温病，因为郁热在里的缘故。 1．舌尖红赤起刺，系心火上炎，治宜清凉泻火。 2．舌红中有裂纹如人字形者，系心火内燔，热毒熏蒸。 3．舌红中有红点者系热毒更盛。 以上二证均可于清凉泻火中加入解毒药品。 4．舌质光红柔嫩，望之似觉潮润，扪之干燥无津者名镜面舌，系津液枯竭的现象，温病后期多见此舌。 5．舌淡红无色，干而不荣者，系心脾气血虚弱，胃津已伤，气不化液之证，用药不可过于寒凉，可仿炙甘草汤法治之。 6．舌四边色红，中心干燥，兼黄白苔者，系上焦气分无形之邪热灼伤津液，切忌早用咸寒滋腻血分的药品，以免邪不外解，有误病机。 7．红舌兼黄白苔者，系上焦气分之邪未尽，不可早用滋腻血分之药。 (二)绛舌 绛，系红色之深者，舌色由红而绛，乃热邪深入，由营分入血分的主要表现，以苔之有无，色之深浅、鲜晦，质之燥润、荣枯为辨证的准则。但必须结合其他营分血分的症状方能准确辨证。 1．舌绛而不干燥，兼有黄白苔者 系邪入营分血分，而气分之邪未尽，滓液未伤。治宜宣气透营，使邪仍由气分而解，不可单纯用凉血药，因血药滋腻，易致邪气遏伏，不能外透。 2．舌纯绛无苔，色鲜泽者 乃舌苔尽化，邪已人营血。治宜清营凉血。若邪入心包络则神昏内闭，治宜清心开窍，轻者用菖蒲、郁金开之，重者用牛黄丸、至宝丹、紫雪丹芳香开窍；若兼火痰，必致痰火内闭，更当加西黄、川贝、竹沥、竺黄之类清火豁痰。 3．舌绛，兼有粘腻，似苔非苔现象者 乃营分有热，夹秽浊之气也。治宜清泄营热，兼用芳香逐秽之品。 4．舌绛，望之若干，扪之有津者 乃津液不足，湿热熏蒸，痰浊将要蒙蔽心包。急宜化痰泄浊，清心开窍。 5．舌绛而中心干燥者 系心胃火燔，劫灼津液也。治宜清营救液。 6．舌绛而光亮如镜者 系心营被灼，胃阴亦亡也。治宜急用甘凉濡润之品大剂频服，色转红活者可救，板滞者多不救。(红活、板滞系津液复与否的表现。) 7．舌绛苔少，兼脉虚气弱欲脱者 系温邪深入下焦，劫灼真阴，邪少虚多之证。治宜急用大剂咸寒救阴。兼手蠕动者，宜加潜阳之品以镇摄内风。 8．舌绛不鲜，舌质干枯而萎者 系肾阴将竭之危证。治宜急滋阴液，缓则肾阴涸极，无法挽救。 9．初起舌红绛无苔，经清营透泄治疗后，红绛渐退，苔垢渐生者 乃伏气温病，由营分血分转出气分也。 (三)紫舌 紫较绛色更深，舌由绛变紫，系热势更盛之表现，但淡紫、青紫多是寒证。 1．舌紫而干燥 系热结下焦，劫灼肝肾之阴，这是一种坏证，虽兼大便秘结、齿黑、唇焦等里热证，不可攻下。治宜滋水养阴，佐以清热。 2．舌焦紫起刺，形如杨梅 为热邪深入血分，甚则引起痉厥之证。治宜清热凉血，兼痉厥者兼用熄风之药。伴有大便秘结者，乃大热大毒之证，治宜清热解毒，方用更衣丸，加金汁、人中黄之类大清大解。 3．舌紫而干枯，或如猪肝晦暗无津者 都是肾液已竭难治之症。 4．舌淡紫而带青滑，兼恶寒肢冷、脉微者 阳虚有寒也。治宜温运。 5．舌紫而瘀暗，扪之润泽，或兼胸胁腹部刺痛者 乃胸膈素有瘀血，遇热传营血，二证互结之证。治宜清热散瘀，否则易导致如狂之变证。 二、舌苔 (一)舌无苔 多系表证。脉诀云：舌上无苔为在表。但必须兼有表证症状，否则为正常现象。 舌无苔而舌质异常也是病象。 (二)白苔 1．白苔在诊疗方面应注意苔之厚薄和燥润，以及其他_些情况。 (1)薄厚：薄者病在表而势轻，厚者邪多偏里而势重。 (2)润燥：润泽者系津液尚足，干燥者系津液已伤。 (3)湿痰、秽浊：粘腻者多夹湿痰，腐垢者多兼秽浊。 (4)可下、不可下：白苔一般不可下，但白砂苔非下不可。 (5)轻重：白苔病情一般轻浅，但白霉苔病情十分险恶。 2．根据白苔的具体表现不同，又可分为以下几类： (1)舌苔薄白而润，舌质正常者 兼恶寒重，发热轻，口中和，小便清白等，为外感风寒的太阳病。治宜辛温解表的方法。 (2)舌苔薄白而滑者 兼头身疼重，寒热无汗，胸闷者，为湿温初起。治宜“雷氏芳香化浊法”。 (3)舌苔薄白欠润，舌边或舌尖色红者 兼开始微恶风寒，继则但发热不恶寒，口干，小便黄，为新感温病或新邪引动伏邪的春温病。治宜辛凉透解、辛凉解表等方法。 (4)舌苔薄白而干，舌边或舌尖色红者 为表未解而肺滓已伤的证候。治宜凉散之中佐以甘凉生津之品。凉散即辛凉解表之法，甘凉生津之品常用生石膏、花粉、玉竹、麦冬、知母之类。注意此时生津之品不宜过用，恐柔润滞邪。 (5)舌苔白厚而粘腻者 或兼吐浊厚涎沫，为温邪夹湿之证。治宜芳香辛散之品．如藿香正气散之类。 (6)舌苔白厚而干燥者 为胃燥气伤之证。治宜滋润药中加甘草。滋润药用生石膏、麦冬、元参、生地、知母之类，甘草取甘守津还之意。 (7)舌苔白腻而质绛者 有两种现象：一系湿遏热伏之证，治宜先辛开苦降以泄湿透热(系化湿法中的一种方法，适用于湿渐化热或湿遏热伏之证，如小陷胸汤)，次用苦辛甘凉，从里透外，使胃气化而津输布，舌虽干燥(这是湿化以后的现象，与标题上的腻并不矛盾)，也易转润而热随汗解。二系营分有热兼夹痰浊，脉滑胸闷，须防浊痰蒙闭，形成神志昏迷之证。 (8)舌苔白如碱状者 系胃中有宿滞，夹秽浊郁伏之证。治宜急行开泄，以防闭结中湿，不能外达。 (9)舌苔自如粉而滑，舌质四边紫绛者 系秽浊壅盛，热邪被其郁闭，不得透达于外，时疫邪入膜原，未归胃腑，多有此苔。治宜急速透解，以防传陷。 (10)舌苔由白变黄燥或变黑色者 白而兼黄者，为人气分之征象；变黄燥者，系邪已入胃腑，宜加大黄；变黑色者，病势更甚，宜承气攻下；一日三变者，其热更剧，更宜急下。 (11)舌苔白干硬如砂皮者 名为白砂舌，由于燥热过甚，津液被灼所致。治宜急行攻下，并佐以甘凉救液之品，最忌表散。(白苔主表，一般不可攻下，但此苔非急于攻下不可，这是应该注意的。) (12)满舌生白衣如霉，或生白点如细碎饭粒，甚者弥漫满舌及唇腭者，叫白霉舌。多见于湿毒、湿温、伏暑等证，多系胃气败的征象，预后多不良。治宜急用甘淡养胃，待胃气渐复或可挽救，如口气秽恶，汤水难咽，或糜点拭去旋生，病多危险。 (二)黄苔 1．舌苔黄而兼白者 为邪在气分而卫分之邪犹未尽也，或系湿遏热伏。治宜辛凉开泄，宣透气分。不可轻投二黄苦泄之品，以免引邪入里。 2．舌苔黄而燥者 为邪已入阳明之里，热炽津伤，必大渴引饮。治宜辛凉清热，方用白虎汤之类。 3．舌苔黄厚坚敛或燥起刺，或中有裂纹者 症兼腹胀，硬痛拒按，大便秘者，系阳明热燥实之证。 治宜攻下之法，以泄热救阴。方用承气汤之类，如增液承气汤。 4．舌苔黄而腻，或黄而浊，光滑不燥者 系无形之湿热熏蒸，虽兼脘痛痞胀，慎不可乱投苦泄攻下，宜从开泄为治，轻则用杏、蔻、橘等轻苦微辛之品，以宣通气滞，重则用枳实、黄连、半夏等。 5．黄苔兼黑者 为大热伤津也。 (四)黑苔 舌苔黑有寒热虚实之别，但温病实热证多，虚寒证少。 1．黑苔枯燥裂起刺，舌质干涩苍老者 是大热大毒之证，如腹硬痛拒按，脉沉数有力者，为津伤液燥，阳明腑实，治宜急下存阴，或与增液养阴之剂同用；如热邪尚未结实，腹不拒按者，宜用大剂清热之剂治之。 2．黑苔焦黑干枯者 脉虚数或细数，胸腹不胀满拒按者，系温邪日久不愈，深入下焦，津枯液竭，真阴衰微，水不制火之证。治宜急用大剂咸寒利水之剂，缓则液涸不救。此证绝对禁忌攻下! 3．黑苔，其黑色不浓或黑中灰滑而润，舌质也不红赤者 兼脉微肢冷，便溏不渴等症者，乃虚寒证也。治宜温经回阳，佐以补气血之剂。王孟英云：“凡虚寒证，虽见黑苔，其舌必润而紫赤。” 4．温病初起遍舌色黑而润者 兼发热胸闷，渴喜热饮，此外无其他险恶症状者，乃胸膈素有伏痰，不必张皇。治宜凉散中佐以辛温或辛滑开泄之品。伏痰一化，黑苔自退。 5．温病后期，邪入血分，大量出血，舌质淡白无华，舌苔发黑者 乃阴伤气脱之证，其脉必微弱或虚数。治宜独参汤以益气固脱，绝不可拘泥于苔黑而恣意寒凉。 6．苔由黄转黑或黑而燥刺者 系温病大热伤津之证。 (五)灰苔 舌灰苔系由白苔或黄苔转黑的过程中出现的一种舌苔，在病势程度上较黑苔稍轻，诊断方法与黑苔大体相同。 1．灰苔而润或灰腻、灰黄者 如始病即见为湿温夹食或夹停饮之证，当随兼证决定治法。 2．灰而白腻，舌色红者 兼胸闷烦渴，为伏暑或湿温，湿热交阻，热处湿中之证。治宜苦辛淡渗，行气化湿。 3．灰苔清滑者 兼四肢逆冷，下利者，乃少阴虚寒之证。治宜温阳祛寒，方用理中、四逆等。 湿温病的发热特点及其证治 湿温病多发于长夏初秋，大暑至白露的季节，因为该时天气炎热，雨水较多，人在这样湿热交蒸的气候中，如果中阳素虚，或恣食肥甘生冷，或劳倦饥饱过度，使脾胃受伤，最易发生本病。 发热是湿温病的常见症状之一，与其他疾病相比，湿温病的发热又具有自己独特的特点，掌握这些特征，对辨证用药很有好处。兹详述于下： 1．发热兼恶风寒 始恶寒，后但热不寒：始恶寒者阳为湿郁而恶寒，非若寒伤于表之恶寒，后但热不寒则郁久成热。反恶热矣。 恶寒，身重头痛，有汗或无汗：为湿在表分，卫阳被遏之证也。宜羌活、葛根、苍术等药治之，头不痛者去羌活。 2．午后身热或午后热重 此证与疟疾不同的关键是湿温的热没有退清的时候，疟疾的热不限于午后，且有退清的时候。 此证与阴虚不同的关键是阴虚有咳嗽痰血的病史，且是慢性病；湿温病没有那些病史，而且是季节性的急性病。 3．高热突然降至常温以下 兼汗出、肢冷、脉细者每有虚脱之变，这是恶候症状之一。 4．乍寒乍热如疟 这是卫分气分兼见之症。 以上是湿温病发生发展过程中可能见到的发热类型及其特点。对于湿温初起的发热，其治疗也不同于一般温病及伤寒之治。 湿温初起，邪在卫分，症见发热、恶寒、头痛、身重、体痛等，兼胸满舌腻者，为表阳被湿邪所遏之证，治宜芳香宣化，开痰理湿(即开肺气、化脾湿)。若单纯疏散解表，不兼开泄宽胸之药，则热必不除或更加炽甚。因为这是湿热互相郁结之证，与风寒在表之热完全不同，单纯疏散，不但扰动在内之湿痰，使之益形猖獗，也易损伤津液，致热势更甚。 湿温初起之发热，尤忌辛温发汗，不可用解表药。仲景所言误汗证，大致是指湿温而言。清代医家谓忌麻、桂、姜、辛，因为这些是寒郁表阳(即寒邪伤表)的治法，若误用之，轻则高热不解，重则发生神昏、耳聋、目瞑不言的变证。 治温病邪在气分四不可 温病邪在气分，其治法宜“清”，叶天士云“到气才可清气”，这是主要原则。如热势重者(大热、大汗、大渴、脉洪大)，以白虎汤为主；热势轻者(热不重，渴不甚，汗不多)，用雷氏清暑涤热法。此外，还有几点需要特别注意： 1．不可早用寒滞，如生地、麦冬等，因邪在气分，用药宜取其气，不取其味，早用寒滞则邪遏不能外达。 2．不可过用苦寒，因其药性多下行，服之反使邪气不能向上向外而出，而且苦能化燥，过服苦寒易使温邪化燥伤阴。 - 3．不可分利过度，邪在气分，小便短赤，过于分利，则津液尤耗。 4．不可早用清滋药物，用之反而引邪内陷。 温病的愈后调理 温病的愈后调理具有很重要的意义。调理得当，则病体可逐渐恢复健康；调理不当，则病多迁延难愈，甚或导致不良后果。 温病愈后调理的范围较广，大体说来，有两个方面要格外注意，一是饮食起居，一是药物调理。 一、饮食起居 体虚末复，在调理方面尤要注意防止劳复及食复。俗语说得好，“轻病重复劳”，说明任何一种病，只要复劳就比原来的病势险恶，这是由于身体抵抗力下降的关系。根据多年经验认为，温病愈后不宜过早操劳及行房事，以防反复。 温病热退之后，余邪未尽，骤进谷食，脾胃气弱，不及运化，以致食滞内停，余邪复作，是为食复。庞安常说：“凡病瘥后，先进清粥汤，次进糜粥，亦须少与之，切勿过食也；至于酒肉，尤当禁忌。若有不谨，便复发热，名日食复。” 此外，温病愈后还应谨防外感及动气，以防复发。 二、药物调理 温病愈后应根据患者的不同体质、证候，随证治之，～一般以补益气血、生津养液、清泄余热为常用方法。 1．余热未尽者：有两种现象，其一为肺胃之余热未尽，其症身有微热，或口微渴，或稍喜冷性饮食，不饥欲呕，脉较缓，或微数。治宜轻剂以清表里之虚热。用药宜竹叶以清在表之热，石膏以清在里之热，方剂宜参考竹叶石膏汤。其二为心与小肠之余热未尽，症见小便色赤，短涩，多言。治宜导赤散加麦冬、莲子心、灯心草。 2．津液未复者：这是温邪伤阴的具体表现。胃津液不足，口渴舌红而干燥者，治宜益胃生津，方如益胃汤；肠津液不足，大便秘，无所苦者，治宜增液润滑肠，方如增液汤。 3．胃气不降者：其主要症状为“欲呕”或“呕吐”。治宜降胃气止呕吐。用药以半夏、麦冬同用为主，因为半夏虽有降逆止呕的作用，但味辛性燥，不适于温病之呕逆，故以麦冬甘寒滋润之品补其缺陷。 4．气血两虚者：其症或身体赢瘦，或倦怠无力，或言语轻微，或语声颤动，或气不接续，或面色萎黄，或脉象虚弱。治宜补养气血。药宜人参、党参为主，兼表热者与竹叶、茅根等药同用，兼里热者与石膏、麦冬同用。必须注意胃气，避免温补药品，恐有死灰复燃之弊，饮食宜流质，最好为大米或小米稀粥。 邪伏膜原 邪伏膜原，是清代医家俞根初在《通俗伤寒论》中根据温病的一种症状提出来的，实质上是说明伏气温病的一种类型，在发展过程中包括四种现象： 1．外出少阳 主要症状是“寒热如疟”，或口苦或口渴，胁痛，目赤耳聋，尿赤，胸闷欲呕，舌质红，苔黄白垢腻，脉弦数。其“寒热如疟”之症与伤寒少阳病的寒热往来相比，从寒热情况来看是没有差别的，但前者舌质必红，后者舌苔发白。 病理机制：温热之邪和本身素有的湿浊相合阻遏气机，三焦为之不利，故有此与阴争则热、与阳争则寒的寒热如疟的症状。 治法：此证治之得法则由此而解，否则溃入阳明成为阳明经腑之证。治之不可选用寒滞之药，如生地、麦冬等，因此证夹有湿浊，生地、麦冬不但不能去之，恐相得益甚也。 宜用蒿芩清胆汤以分上下之势。 2．溃入阳明 这是温病邪伏膜原发展过程中的一种类型，也有外出少阳治不得法形成者，有经证、腑证之别。 (1)阳明经证：身热，恶热，口渴，自汗，舌黄而燥，脉洪大有力。 (2)阳明腑证：除同经证外，兼腹胀痛拒按，大便秘或大便溏而不爽。 治法：寒去热炽，烦渴加重者，用新加白虎汤或合雪梨浆清之润之；吐白沫，粘滞不快者，宜五汁饮；未完全入腑者，凉膈散主之。 3．热逼营阴 主要症状是灼热如焚，口燥，不甚渴，舌绛有苔起刺，神昏谵语，夜寐不安，或出斑疹，或吐血、衄血。‘ 治疗还要分清在营、在血，在血宜滋养阴液，在营宜清透血分郁热，使转出气分而解。 4．兼夹新感 主要症状是头疼身痛，寒热无汗，咳嗽口渴，舌质红，舌苔薄白，脉举之有余，寻之或滑或数，或绷急洪大。 凡在热性病初起见到这四种类型的任何一种，便可认为是邪伏膜原，就可认为是伏气温病，在春季者就可以叫作春温，在长夏时节者就可以叫伏暑(伏暑初起可能与寒热不规则的疟疾相混，但此证必兼脘闷口渴，午后热甚，入暮尤剧，天明得汗则热证减轻)。 泄 泻 慢性腹泻 每多夹杂之证 温清补散 量其多少而行 李老认为，腹泻在急性阶段证候单一者，是很容易治愈的。但若积滞内停，反用补涩以助其滞，寒湿中阻，反用苦寒败胃助湿，湿盛泄泻，反用寒凉以损阳气，表证者，不去解表，反用治里以促表邪内人，肝邪犯土者，不去疏肝抑肝，反用解毒治痢，则非但泄泻不治，反而由急性转为慢性。由于慢性腹泻大多是由误治或延误治疗时机所引起。所以虚实、寒热夹杂证尤多，因此治疗慢性腹泻时尤应注意虚、实、寒、热、表、里与脏、腑、经、络的兼夹情况。李老总结临床以下列五种证型为多见： 1．痰湿阻滞，寒热夹杂证：此证特点是除大便稀溏，一日数次外，并有胃脘痞满，食欲不振，口干或口苦，不能吃冷硬食物或肉食。 若从寒热的多少、虚实的多少比例看，又可分为三大类： (1)痰湿阻滞，热多寒少证：症见大便稀溏，一日数次，食欲不振，偶见恶心欲吐，甚或呕吐，口苦咽干，胃脘痞满，吃肉食后痞满加重，腹鸣时作，舌苔白或黄白腻，脉滑或滑而稍数。治宜苦辛通降。生姜泻心汤加减： 生姜7．5克半夏7．5克黄连7．5克黄芩7．5克于姜7．5克甘草3克 若胃脘有压痛者，加枳实6克；大便稀较重者，加焦白术9克；吃肉食加重者，加焦山楂9克。 (2)痰湿阻滞，热少寒多证：症见大便稀溏，一日数次，胃脘痞满，食欲不振，时有脐腹冷痛，吃冷性饮食或遇冷时腹痛加重，口干或不干，舌苔薄黄或薄白，脉弦缓或弦而稍紧。治宜苦辛通降。连理汤加减： 黄连9克党参9克 白术9克 干姜9克 炙甘草9克 若手足指趾厥冷者，加附子9克；若时见烧心嘈杂，脉弦细者，治宜黄连汤加减： 黄连10克半夏10克干姜10克 肉桂10克党参10克炙甘草lO克大枣5个 (3)痰湿阻滞，久泻伤阴证：症见大便稀溏，或偶兼粘液便，食欲不振，恶心欲吐或时而少量呕吐，胃脘痞满，五心烦热，口舌生疮，舌质红，无苔，吃辛辣或咸食则口舌痛，手足时出斑疹，皮肤干燥或脱屑，烦躁失眠，脉滑数。 治宜除湿化痰，佐以养阴。缩脾饮加减： 陈皮9克木瓜9克 菖蒲9克连翘9克 甘草6克乌梅炭3克砂仁3克 若胃脘痞满较重者，加枳壳9克；胃脘有压痛者，加焦槟榔4．5克。 2．虚实夹杂，积滞不化证：此证特点是大便稀溏有粘液，一日数次，偶有腹痛和里急后重，食欲不振。 若从寒热比例的多少去分，大致有两类： (1)寒多热少，积滞不化证：症见大便一日数次，里急后重，大便呈稀溏粘液便，吃冷性饮食或遇冷时腹痛加重，舌苔白，脉沉细弦。治宜温中导滞。理中大黄汤加减： 附子4．5克 干姜6克 党参6克 白术6克 大黄3克木香6克乌药6克 山药15克 l周1～2剂，不可多服。 (2)热多寒少，积滞不化证：症见大便一日数次，粘液脓血稀溏便，微有里急后重，五心烦热，舌苔薄白，脉弦滑数。治宜苦辛通降，养阴导滞。驻车丸加减： 黄连9克干姜9克阿胶9克(烊化) 党参9克莱菔子9克木香6克焦槟榔9克 服药时，采用隔日l剂法。 3．肝郁气结，木邪犯土证：此证特点是胁痛，或脐腹一侧疼痛，生气时诸证加重，腹痛则泻，泻后痛减，大便稀溏，脉弦。 根据夹杂证的不同，可分为肝邪犯土，脾虚不运，和肝邪犯土，大肠气滞两类。 (1)肝邪犯土，脾虚不运证：症见胁痛，或脐腹一侧疼痛，痛则欲泻，生气或思想不愉快时加重，或兼有头晕头痛，失眠心烦，舌苔薄白，脉弦细。治宜疏肝健脾。逍遥散加减： 柴胡6克 当归9克 白芍9克 白术9克 干姜1．5克 炙甘草1．5克 防风炭3克陈皮9克 (2)肝邪犯土，大肠气滞证：症见少腹疼痛而坠胀，大便稀溏，一日数次，头晕头痛，失眠心烦，舌苔薄白，脉沉。治宜疏肝理气，健脾导滞。香砂丸加减： 香附9克乌药9克 木香9克 陈皮9克 砂仁6克 焦槟榔4．5克焦白术6克干姜1．5克防风1．5克 4．脾虚失运证：此证的主要特点是食后即泻，大便稀溏，疲乏无力，脉濡缓。 根据寒热的多少和阴阳虚衰的不同，大致分为以下三类： (1)脾之气阴两虚证：症见食后即泻，大便稀溏，疲乏无力，舌苔薄白，脉濡缓。治宜健脾止泻。参苓白术散加减： 党参9克 白术9克茯苓9克炒扁豆9克砂仁9克陈皮9克炒薏米9克山药15克桔梗1．5克 若夜间口干或劳累后口干者，加葛根9克。 (2)脾虚寒盛证：症见食后即泻或久泻便溏，腹痛，疲乏无力，纳呆食减，舌苔薄白，脉濡缓而弦涩。治宜健脾温中。资生丸加减： 党参9克 白术9克 茯苓6克 扁豆9克 山药15克陈皮9克砂仁9克补骨脂9克吴茱萸6克 若舌苔黄，食后胃脘不适，食欲不振者，加黄连3克，干姜3克，焦三仙各9克。 (3)脾虚痰湿不化证：症见胃脘痞满，食欲不振，口淡乏味，大便稀溏，舌苔白，脉缓。治宜健脾和胃，除湿化痰。香砂六君子汤加减： 木香6克砂仁9克党参9克 白术9克茯苓9克陈皮9克半夏9克炙甘草9克 若胃脘有压痛者，加焦三仙各9克，枳实9克，若年高体衰，消瘦乏力者，改予焦白术4．5克，鸡内金6克。共为细末，1日3次，1次1克。 5．脾肾阳虚证：此证的特点是黎明前腹痛泄泻1～2次。 根据脾肾之间阳虚的多少比例，大致可分为脾虚为主、肾虚为主两类： (1)脾肾阳虚，脾虚为主证：症见胃脘、脐腹冷痛，五更泄泻，舌苔薄白，脉弦大而紧。治宜温中健脾，补肾止泻。附桂理中合四神丸加减： 附子4．5克 肉桂4．5克党参6克 白术6克干姜6克炙甘草4．5克补骨脂9克 肉豆蔻6克 五味子6克吴茱萸3克山药5克 (2)脾肾阳虚，肾虚为主证：症见黎明前肠鸣腹痛泄泻，偶有腰痛，舌苔薄白，脉弦。治宜补肾止泻。四神丸加减： 补骨脂9克吴茱萸9克煨肉蔻10克五昧子10克山药15克 附案： 案一 张某，女，38岁。门诊号：78893。 1964年8月1日初诊：两年来，食欲不振，近1个月来加重，恶心吐涎，腰困乏力，泄泻，喜热饮，白带清淡而多，舌苔白腻，脉缓。此为脾虚痰湿不化证。治宜健脾燥湿，化痰止泻。方用六君子汤加味： 党参7．5克生白术7．5克茯苓7．5克陈皮7．5克姜半夏7．5克砂仁4．5克蔻仁4．5克鸡内金6克 砂仁、蔻仁暖胃止呕以助消化，鸡内金消食导滞，陈皮、半夏燥湿化痰，和中降逆，理气止呕，生姜配半夏和胃降逆，温中除湿，化痰止呕。 二诊：服药3剂，诸症减轻，但仍感腹胀矢气，下腹拒按。上方加广木香行气止痛。 三诊：服药3剂，食欲增加，大便正常，惟月经来时腹痛。加香附6克，以理气解郁，调经止痛。 按：本例泄泻患者系脾虚不运，夹有痰湿，以致食欲不振，恶心吐涎，泄泻不止。方用六君子汤健脾燥湿化痰，加砂仁、蔻仁暖胃止呕以助消化，鸡内金消食导滞，姜半夏兼能温中降逆止呕。二诊、三诊加木香、香附以理气止痛，因妇人疾病多兼气郁气滞故也。 案二许某，男，27岁。门诊号：79212。 1964年10月5日初诊：黎明前即肠鸣腹痛，泄泻，泻后痛减。食后亦泻，每日3～4次，大便稀溏，泻后自觉舒适，遇冷加重。面色发黄，精神疲惫，四肢无力，腹喜按，舌苔薄白，脉缓。辨证为脾肾阳虚，脾虚为主之证。治宜脾肾双补。方用四君子汤、四神丸加减： 党参9克生白术7．5克干姜4．5克 肉桂4．5克补骨脂6克 肉豆蔻4．5克茯苓6克炙甘草6克 2剂，水煎服。 二诊：药后诸症大减，继服2剂，愈。 按：此证虽属脾肾阳虚之五更泻，但以脾虚为主。脾阳不振，无力运化水谷，故食后即泻，泻后而快，日泻数次，便下溏稀。加以肾阳虚衰，而致命门火不足，脾阳愈受损，则见黎明泄泻，神疲乏力，不能腐熟水谷而泄泻。方中党参、白术、茯苓、炙草健脾益气，渗湿止泻；干姜温中散寒治腹痛；补骨脂补肾壮阳，温脾止泻；肉豆蔻温中涩肠止泻；肉桂温补肾阳，温中逐寒。 案一陈某，男，45岁。门诊号：93075。 1965年10月12日初诊：腹痛泄泻，日行数次数月，腹喜按，舌苔薄白，脉沉迟。证属脾阳不振，湿困中焦。治宜健脾利湿。处方： 陈皮7．5克苍术7．5克茯苓6克泽泻6克生白术6克生白芍9克 肉桂4．5克炙草3克 二诊：服药2剂，腹痛泄泻大减。继服3剂，愈。 按：本例患者因脾阳不振，运化水湿无力，导致脾为湿困，久泻不止。方中苍术、白术、茯苓、泽泻健脾燥湿，益脾止泻；肉桂温中散寒，温补肾阳；白术平肝舒木，使脾健肝和；加甘草补脾缓急止痛，治中焦气虚，不思饮食，消化不良的大便溏泻；陈皮理气开胃。 案四 杨某，男，40岁。门诊号：31909。 1960年8月27日初诊：食欲不振数月。胃脘胀满，大便稀溏，日行3～4次，伴有睾丸胀痛，喜热饮食，舌苔薄白，脉迟缓。辨证属于脾虚寒盛证。治宜健脾温中。处方： 陈皮7．5克苍术7．5克白术7．5克吴茱萸6克小茴香4．5克橘核15克炙草3克 服药4剂，脘腹胀满、泄泻明显好转。继服4剂，诸症消失。 按：本例患者因脾虚寒盛，气机阻滞，故便稀，胃脘、睾丸胀痛。方中吴茱萸温胃散寒，疏肝醒脾暖肾，治脾肾阳虚引起的泄泻；小茴香温肾祛寒，治睾丸胀痛；重用橘核理气止痛；苍术、白术燥湿健脾；陈皮理气化痰。诸药共成温脾肾而祛寒，行气滞而燥湿之功效。 案五南某，女，32岁。门诊号：19457。 1959年8月10日初诊：腹痛泄泻5年，日行4～5次，食欲不振，时或恶心，饭后腹胀，泻后爽快，舌苔白腻，脉沉弦细。辨证属于脾阳不振，水湿停滞证。治宜扶脾利水。 处方： 党参7．5克陈皮7．5克苍术6克生白术9克茯苓6克猪苓4．5克桂枝4．5克炙草3克 二诊：服药2剂，泄泻、腹满均减，大便日一行，但白带增多。上方加生山药15克，补骨脂4．5克，肉豆蔻4．5克，龙骨9克，生牡蛎9克，以温肾固涩。 三诊：腹胀、泄泻基本消失，白带大减。继服4剂，愈。 按：此案因脾虚湿盛，水湿不化，进而困扼脾阳，故泻下日久不止。本方取四君子汤助阳补气、益气健脾以治病之本；苍术、猪苓、桂枝利湿止泻以治其标。全方标本兼顾，健脾利湿而泻自止。 案六谷某，女，40岁。门诊号：58756。 1962年9月6日初诊：3年来，泄泻，每日4～6次，大便稀溏兼有少量粘液脓血，里急后重。某院始诊为痢疾，住院3个多月治疗无效。后又至某院查肠镜及下消化道造影，确诊为溃疡性结肠炎，结肠息肉。改请中医以芍药汤、桃花汤、四神丸等加减治疗1年多，仍无明显效果。又以乌梅丸加减治之，20余剂仍无效果。李老诊后，云：“除便痢脓血，里急后重外，尚见口疮，胃脘压痛，脉沉细。此乃寒积不化所致。治宜温中导滞。”处方： 附子3克木香9克香附9克乌药9克党参8克白术8克大黄3克干姜3克 l周1剂。 次日患者来诊，云无明显效果。李老云：无妨，下周再用药可也。l周后来诊，云：大便转为1日2次，脓血便消失。李老云：1周1剂可也，不可多服，此乃候气之来复意。共服4剂，愈。 按：此案属典型的虚中夹实、寒多热少证，应用理中大黄汤加减。全方以温补为主，意在用重剂温脾阳，健脾气，以治病之本，少量佐用苦寒之大黄，一可泄热，二可通用，泻下寒积，以治病之标。全方重点突出，标本兼顾，寒热并用，攻补兼施，用量比例恰到好处，实乃治疗夹杂证之典范也。 从症状的鉴别诊治入手 初涉临床的学者，最好以一个症状(选择症状时，必须是患者感觉最为明显突出者)作为主要目标，围绕这一症状，进一步探索有关征象，综合分析，以判定其属性，并确定相应的治法。今举一例如下：一泄泻患者，如有腹满拒按征象，审其属夹实证，即可于治泻方中加入枳实，甚则加人大黄；如畏寒，四肢不温，口不渴，或喜热饮者，其性属寒，宜加人干姜、附子；如黎明时泄泻者，为五更泻，宜加入补骨脂、肉豆蔻；若气短、倦怠乏力者，为气虚较甚，宜加入党参、黄芪。对其他症状的研究，亦是如此，一通八达，要在鉴别诊断和灵活应用上下功夫。同理，就是研究一张处方，也须把它的主要功能抓住，方不致在学习或应用中被它所迷惑。比如治湿温的方剂很多，学习者容易茫然，可以预为分析归纳，从应用上分类归纳，找出每个方子的功能特点，即易了然而运用自如。 热结旁流与食泻的鉴别 热结旁流是伤寒、温病阳明腑证的一种类型，其主要见症为阳明腑证(发热，不恶寒，或反恶热，神昏谵语，舌燥，日晡潮热，手足溅然汗出，腹中拒按等)，兼大便稀水或粪水，其因是由于大肠燥屎不能排泄，刺激肠粘膜蠕动加速，所排泄的不是粪便，仅是由燥屎旁边挤出的少量水液。 热结旁流诊断的重点是腹部及少腹部拒按，此证与食泻(即由食滞引起的泄泻证)有相同之处，可以对比一下。食泻是因饮食失节所致，此证是由热邪侵入阳明而起；食泻排泄之物是稀粪，此证排泄之物是稀水；食泻拒按多在胃部，此证拒按多在结肠；食泻治宜消食导滞，方如保和丸，此证治宜峻下热结，方如承气汤类。 痢 疾 便脓有内痈、痢疾之分 大便出脓，可见于内痈及痢疾两类疾病，其发病原因、临床表现及病变机理均有不同，治则治法亦异，临床应加以鉴别。 内痈初起时，少腹部、脐部或胁部必有隐隐刺痛之症状。因内痈在下焦者，其脓已溃，均从大便而出，如少腹痈、小肠痈、胁痈、肝痈等，其脓已溃者，均从大便而出。 李老认为，此证最宜在未成脓之先急予治疗，以免溃脓之险。症见隐隐刺痛胀满，脉沉滑数，甚则痛如锥刺，口渴之时，用丹皮汤加乳香、没药、紫荆、山甲珠等，急夺其血，使不酿为脓。 痢疾则必有里急后重，欲便不便，痢下赤白脓血为特征，且有明显的季节性，以夏秋之季多见。其中痢下白冻，或白多赤少者，多为湿重于热，邪伤气分，其病浅；若纯白清稀，或如胶冻如鼻涕者，为寒湿伤于气分；若白而滑脱者，多属虚寒；痢下赤冻，或赤多白少，多为热重于湿，邪伤血分，其病较深；痢下赤白相杂，多为湿热夹滞，阻于肠胃，深浅皆及；痢下色黄而深，秽臭者，为热证，或为积滞不化之实证；若色黄而浅，不甚臭秽者，多为寒证；痢下紫黑色者，多属瘀血，或为热伤血分，湿毒相瘀；若色紫暗而便质稀淡者，为阳虚；若色焦黑，便质浓厚异臭者，多属火盛；痢下五色相杂，其证有虚实之分。实证多因止涩太早，或因热毒留滞于中所致，症见里急后重较甚，脉实而有力，虚证则多为痢证迁延日久，脏腑之气耗伤，脾肾两亏所致，症见脐下急痛，频虚坐，脉弱无力等。痢疾的治疗，应据其证候的寒热虚实，确定相应的治疗原则。新感属实证、热证者，治宜清化湿热，调和气血，忌用收涩之品；若有表证者，兼以解表；里实热盛者，辅以泻下；内有食积者，治以消食导滞；久痢属虚证、寒证者，治以补虚温中，调理脾胃，收涩固脱以止痢；虚实夹杂者，治以攻补兼施之法。 本文为转载文章，如有侵权请联系作者删除。 | 
