补中益气汤浅析

补中益气汤浅析

闫世杰

西安市航天171职工医院，陕西 西安 710100

摘要：补中益气汤出自李东垣所著的《内外伤辨惑论》一书，该方具有甘温除大热，升阳举陷之功效。历代医家注解此方者甚多，选辑补中益气汤代表性的古今方论不仅具有学术指导价值，更具有临床借鉴意义，探讨“阴火”以进一步解读其临证之病变证机，以更好指导其临床实践运用。本方常用于子宫、胃下垂、脱肛、炎症性肠炎、慢性痢疾、肾病综合征、功能性发热、月经过多等属气血不足、脾气不升者。在肾病科应用最多的是肾病综合征、慢性肾小球肾炎、尿道综合征等。准确辨识补中益气汤病机，了解其现代药理及代谢组学研究，方能更好发挥该方的临床疗效。

关键词：补中益气汤；李东垣；《内外伤辨惑论》；阴火；肾病综合征

补中益气汤出自李东垣所著的《内外伤辨惑论》一书，该方组成为：黄芪一钱，炙甘草五分，人参、升麻、柴胡、橘皮、当归身、白术各三分。方中重用黄芪，味甘微温入脾肺经，补中益气，升阳固表。人参、炙甘草、白术益气健脾，当归、人参 补气养血，陈皮理气和胃，柴胡、升麻升阳举陷，性寒而泻其火。血为气之母，当归补血养气之功可见。故方中以黄芪、炙甘草、人参、当归、白术补气健脾，总量为二钱四分。脾主升清，脾健则气血精微升举输布有常。本方升举之功当以引经药和补气中气药相参合。升举之药当为黄芪、炙甘草、人参、当归、白术，加柴胡、升麻，总量为三钱。本方补中益气药量与升举药量之比为45，升举之功源于中气足。若无补益中气之药，单以柴胡、升麻走表之药取升举之功，徒耗伤正气。故该方主要功效为补中益气、升阳举陷。

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1 补中益气汤方论及对“阴火”的认识

1.1 认识方论 李东垣在《内外伤辨惑论》载：“夫脾胃虚者，因饮食劳倦，心火亢甚，而乘其土位，其次肺气受邪，须用黄芪最多，人参、甘草次之。脾胃一虚，肺气先绝，故用黄芪以益皮毛而闭腠理，不令自汗，损其元气。上喘气短，人参以补之。心火乘脾，须炙甘草之甘以泻火热，而补脾胃中元气；若脾胃急痛并大虚，腹中急缩者，宜多用之，经云：急者缓之。白术若甘温，除胃中热，利腰脐间血。胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之，引黄芪、人参、甘草甘温之气味上升，能补卫气之散解，而实其表也。又缓带脉之缩急；二味苦平，味之薄者，阴中之阳，引清气上升也。气乱于胸中，为清浊相干，用去白陈皮以理之，又能助阳气上升，以散滞气，助诸甘辛为用。”吴昆在《医方考》一书中载：“脾主四肢，故四肢勤动不息，又遇饥饿，无谷气以养，则伤脾，伤脾故令中气不足，懒于言语；脾气不足以胜谷气，故恶食；脾弱不足以克制中宫之湿，故溏泄；脾主肌肉，故瘦弱。五味入口，甘先入脾，是方也，人参、黄芪、当归、白术、甘草，皆甘物也，故可以入脾而补中气，中气者，脾胃之气也。人生与天地相似，天地之气一升，则万物皆生，天地之气一降，则万物皆死。故用升麻、柴胡为佐，以升清阳之气，所以法象乎天之升生也。用陈皮者，一能疏通脾胃，一能行甘温之滞也。”赵献可在《医贯》中认为：“东恒创立此方，以为邪之所凑，其气必虚，必伤者多，外感者间有之，纵有外邪，亦是乘虚而入，但补其中益其气而邪自退，不必攻邪，攻则虚者愈虚，而危亡随其后矣。倘有外感而内伤不甚者，即于本方中酌加对证之药，而外邪自退。所谓仁义之师，无敌于天下也。至于饮食失节，劳役过度，胃中阳气自虚，下陷于阴中而发热者，此阳虚自病，误作外感而发散之，益虚其虚矣，为害岂浅哉!心肺在上，肾肝在下，脾胃处于中州，为四脏之主气者，中焦无形之气，所以蒸腐水谷，升降出入，乃先天之气，又为脾胃之主，后天脾土非得先天之气不行。是方盖为此气因劳而下陷于肾肝，清气不升，浊气不降，故用升麻使由右腋而上，用柴胡使由左腋而上，非借人参、黄芪之功，则升提无力，是方所以补益后天中之先天也。”张景岳云评论此方认为：“本方以升、柴助升气，以人参、白术、当归、黄芪助阳气，此意诚尽善矣。然补阳之义，亦有宜否。如治劳倦内伤发热，为助阳也，非发汗也。然有不散而散之意，故于劳倦感寒，或阳虚 疟及脾气下陷等症最宜。若全无表邪寒热，而中气亏甚者，则升、柴大非所宜。盖升、柴之味兼苦寒，升、柴之性兼疏散，唯有邪者可因升而散之，若无邪大虚者，即纯用培补，犹恐不及，再兼疏散，安望成功?凡补阳之剂，无不能升，正以阳主升也。”王子接《绛雪园古方选注》载：“东垣以后天立论，从《黄帝内经》营者温之，损者益之。故以辛甘温之剂，温足太阴、厥阴，升足少阳、阳明。黄芪、当归和营气以畅阳，佐柴胡引少阳清气从左出阴之阳，人参、白术实卫气以填中，佐升麻引春升之气从下而上达阳明，陈皮运卫气，甘草和营气。原其方不特重人参、黄芪、当归、白术温补肝脾，义在升麻、柴胡升举清阳之气，转运中州，故不仅名补中；而复申之曰益气。”清代张秉成《成方便读》载：“方中人参、白术、甘草，大补脾胃中气，恐补药多滞，故加陈皮以宣利之。黄芪益卫气而达表，当归和血脉而调营，升麻升脾胃之清气，从右而上，以达于表；柴胡升肝胆之清气，从左而上，以达于表。加之生姜、大枣和营卫，开腠理，至津液，御邪扶正，两者兼优。此东垣治营倦内伤之法，假之以治外感者也。”近现代医家盛心如认为：“阴为中之守，阳为气所禀，中虚则阴无以守，而阴火上乘于阳位；气弱则阳无所禀，而阳气下陷于阴中，于是热渴烦汗，头痛喘乏诸症作矣。表症则颇类外感，而中气虚弱则不宜发汗，故东垣遵《黄帝内经》营者温之、损者益之之义，制补中益气汤以治之。俾中气足，阴阳平秘，而自可热退；营卫和，肌腠宣扬，而自得汗解”。

1.2 认识“阴火” 李东垣在著作中多次提到“阴火”如“心火者，阴火也”。之于“阴火”学者各有不同述。笔者认为：①“阴火”当属虚火，内火，以虚为主而伴有火热之症，如气虚、阳虚、血虚、阴虚等所至热症。②辨“阴火”不应局限于脾胃中虚。东垣在论“阴火”主要从“心火亢盛乘其土位”“阴火独亢，上乘阳分，营卫失和”“脾胃有亏，下陷于肾，于相火相合，湿热下迫”等方面论述，均匀以脾胃有亏为病机始源，然有肾、肺、心气血阴阳不足以可产生“阴火”。

基于模型试验的桩周土压力·································张宇超 陆 烨 (2,296)

答：我去过几次香港，1994年曾经去过上海，但是已经是二十多年前的事了．当时ICMI在中国上海召开区域会议，我受张奠宙教授邀请前往访问，期间我遇到很多中国的数学教育研究者，他们所做的数学教育研究也很有趣，给我留下了深刻的印象．中国的数学教育研究者们都很随和，给我提供了很多帮助，我很感谢．

脾气虚则脾不能升清，“营血大亏，荣气不营，阴火炽盛”，心失所养则烦乱，当以甘温升血治其“阴火”。“血弱阴虚不能著于心，致心火旺”用以干地黄丸养血滋阴散火治其“阴火”；中气不虚而心火独亢，如《金匮要略》中“心气不足，吐血，炄血者，泻心汤主之”此火当为实火，而非“阴火”。脾不升清，则胃不降浊，乙木相火不降于肾，逆于胸隔则苦闷烦热，当以小柴胡汤补中清热治其“阴火”；中气不虚，肝胆热盛，当以龙胆泻肝汤清肝胆实热，此不为“阴火”。脾主运化，脾虚生湿，郁而化热，“湿热大胜，蒸蒸而炽”，以清暑益气汤健脾化湿除热治其“阴火”；脾无虚而为湿困，湿热中阻，当用连朴饮清热燥湿，此不为“阴火”。“血虚发热，证象白虎，惟脉不实为辨”，当归补血汤益气补血治其阴火。“此壮水之主，以镇阳光”，以益阴肾气丸滋阴泻火治其“阴火”，亦如当归六黄汤益气、滋阴、泻火。阳虚之“阴火”当为理中、四逆辈，也可见“手足烦热，口燥咽干”小建中汤证；之于恶寒、发热，脉紧的伤寒表实证，此不为“阴火”。“阴火”之辨，当以虚证为本，热症为标；治当以补虚为主兼以祛实清热，正气足则邪实自去热症自消。之于郁热如气郁、气血瘀滞、阴寒凝结等所致发热，不应称之“阴火”，因其为实证，邪去则愈。气郁发热当以柴胡疏肝散、四逆散行气解郁则热除；气血瘀滞者，当治以理气活血之品；《金匮要略》“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也”，以大黄附子汤温下则热除。杨晓慧认为不能将“郁火”误认为“阴火”[1]。

2 补中益气汤临床应用

本方常用于子宫、胃下垂、脱肛、炎症性肠炎、慢性痢疾、肾病综合征、功能性发热、月经过多等属气血不足、脾气不升者。在肾病科应用最多的是肾病综合征、慢性肾小球肾炎、尿道综合征等。现代药理学研究证实，补中益气汤有抗炎、促进肉芽组织生长、抗肿瘤、提高免疫力、收缩血管、调节激素水平等作用。该方配伍药理研究发现，在升高血红蛋白、提高免疫力方面，以黄芪、人参、当归配伍最好[2]。亦有研究发现是否加用柴胡、升麻对根本上改变动物模型无氧呼吸的代谢方式没有显著影响[3]。黄芪，味甘苦，性微温，归肺、脾经，具有补中益气、升阳举陷、益气固表、利尿消肿、托毒生肌之功。红芪与黄芪在植物学上是同科异属，具有相同性味、功效，但在中药鉴定学上被认为伪品。近代有学者研究发现，在T淋巴细胞增殖方面，红芪比黄芪作用显著[4]。但该研究仅限于小样本动物实验，其功效仍需临床验证。笔者认为补中益气汤在肾病科应用的指征有以下几点：①善于治疗肾病综合征，虚寒者本方可加用四逆汤、理中丸；寒热夹杂则可合用泻心汤类方；寒湿化热，湿热蕴结者可合用四妙散；肾虚明显者当加肾四味、六味地黄汤。②脉细或微或涩或结代，有虚或寒之脉象；舌体略胖大，舌质暗红或淡白或淡红，鲜红舌者合用导赤散；辨是否夹有热证，当结合舌象，有无心烦、口渴、口感等症，治疗当以补虚为主，兼以清热。③虚象之症。患者多有头晕，乏力，腰困，多汗，微恶风寒，易劳累、感冒，纳差，饱食后腹胀，便溏或便秘，尿频。④重用黄芪用量。黄芪在治疗肾病综合征中广泛应用，为临床验证，被学界普遍认同。在治疗肾病综合征中黄芪当以重用，才能发挥较好的临床效果。起始用量当不少于30 g，可重用至90～120 g，亦有学者重用至180 g以上。辨识补中益气汤病机，了解其现代药理及代谢组学研究，方能更好发挥该方的临床疗效。

3 典型病案

刘某，女，51岁。曾于外院诊断为肾病综合征，几经治疗，病情仍反复发作。为求中医诊治，今来我科。刻诊：眼睑水肿，下肢水肿，小便不利，气短乏力，腰酸体倦，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。查：白蛋白：16.7 g·L-1，肌酐：192 μmol·L-1，尿酸：361 μmol·L-1，尿素：20.1 mmol·L-1。胆固醇：14.01 mmol·L-1，三酰甘油：3.89 mmol·L-1。24 h尿蛋白：8.1 g。方用补中益气汤加减，具体药物组成：炙黄芪 45 g，党参 12 g，炒白术20 g，柴胡 10 g，升麻6 g，陈皮12 g，当归12 g，炙甘草9 g，桂枝12 g，茯苓20 g，车前子(包煎)12 g，泽泻 12 g。7剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次口服。二诊：腰酸体倦减轻，继服10剂。三诊：眼睑水肿，下肢水肿减轻，继服10剂。四诊：小便通利，继服10剂。五诊：气短乏力大减，精神恢复，继服10剂，六诊：眼睑水肿消失，继服10剂。七诊：下肢水肿消退，余无明显不适。检查：白蛋白：39.1 g·L-1，肌酐：56 μmol·L-1，尿酸：244 μmol·L-1，尿素：5.1 mmol·L-1。24 h尿蛋白：1.12 g，为了巩固疗效，又以前方治疗35剂，经复查尿常规：Pro(-)，24 h尿蛋白：0.32 g，遂易前方变汤剂为丸剂，继服1 a，每次9 g，每日分早中晚3次口服。定期复查，未见异常。

按语：肾病综合征最基本的特征是大量蛋白尿、低蛋白血症、(高度)水肿和高脂血症，即所谓的“三高一低”，及其他代谢紊乱为特征的一组临床症候群[5]。本案运用补中益气汤温阳化气，加桂枝、茯苓、车前子、泽泻利水消肿，方证对应，疗效显著。中医讲究辨证论治，凡能切中病机，亦可打破常规辨病治疗的思维，发挥该方的临床应用。

参考文献：

[1] 杨晓慧.李东垣“阴火”辨疑[J].河南中医，2009，29(6)：534-535.

[2] 施旭光，翟理祥，邓宗友，等.补中益气汤的现代研究[J].山西中医学院学报，2012，13(2)：152-153.

[3] 施旭光，吴美音，黄曼婷，等.基于代谢组学的补中益气“益气升阳”配伍机制研究[J].中国实验方剂学杂志，2014，20(1)：103-106.

[4] 杜曼曼，张李峰，李雪嫣，等.比较含黄芪和含红芪的补中益气对小鼠免疫功能的影响[J].中医杂志，2012，53(2)：145-147.

[5] 葛均波，徐永键.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：477-484.

(编辑：倪婷婷)

Analysis of Center-Supplementing and Qi-Boosting Decoction

YAN Shi-jie

Xi′an Aerospace No.171 Worker′s Hospital，Xi′an，Shaanxi，China，710100

Abstract：Center-Supplementing and Qi-Boosting Decoction originates from Li Dongyuan′s Clarifying Doubts about Damage from Internal and External Causes and has the effects of clearing heat with sweet and warm herbs and lifting yang and collapse.Doctors of all dynasties made many annotations for this formula.The selected Center-Supplementing and Qi-Boosting Decoction has both academic guiding value and clinical use for reference.To explore 'yin fire' may deeper understand the pathogenic changes and pathogenesis and better guide clinical practical application.This formula is used for insufficiency of qi and blood and failure of spleen qi to ascend such as hysteroptosis，gastroptosis，rectocele，inflammatory bowel disease，chronic dysentery，nephritic syndrome，functional fever，hypermenorrhea.The most common diseases in nephrology department include nephritic syndrome，chronic glomerulonephritis and urethral syndrome.To accurately identify the pathogenesis of Center-Supplementing and Qi-Boosting Decoction and understand the modern pharmaceutical and metabonomics researches will better exert the clinical effects of this formula.

Key Words：Center-Supplementing and Qi-Boosting Decoction；Li Dongyuan；Clarifying Doubts about Damage from Internal and External Causes；yin fire；nephritic syndrome

收稿日期：2017-03-20

作者简介：闫世杰(1976-)，男，山西运城人，主治中医师。

DOI：10.16367/j.issn.1003-5028.2017.09.0583

中图分类号：R289.3

文献标志码：A

文章编号：1003-5028(2017)09-1670-03

本文引用：闫世杰.补中益气汤浅析[J].河南中医，2017，37(9)：1670-1672.