ACC2020丨COMPASS：双联抗栓，糖尿病人群净获益更大

新型口服抗凝药（NOAC）的临床应用，对抗栓治疗领域产生了巨大冲击，不仅在非瓣膜性房颤患者卒中预防方面取得了成功，在随后的COMPASS研究中，利伐沙班又展示出其在冠心病治疗方面可能拥有一席之地。此后，COMPASS研究试图通过亚组分析回答一个重要问题：什么样的患者可能从利伐沙班+阿司匹林治疗中获得最大益处？

美国当地时间3月28日，在美国心脏病学会2020年会/世界心脏病学大会（ACC2020/WCC）虚拟会议的特色临床研究专场，COMPASS糖尿病亚组分析结果公布。亚组分析证实，无论是否合并糖尿病，利伐沙班联合阿司匹林治疗可显著降低全因死亡及主要终点事件风险，但同时大出血风险也显著增加。

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重要结果

COMPASS研究共纳入30多个国家、600多个中心、超过2.7万例冠心病或外周动脉疾病（PAD）患者，糖尿病亚组则纳入其中6922例糖尿病患者及11356例无糖尿病患者。受试者随机分组，分别接受利伐沙班2.5 mg每天2次+阿司匹林100 mg每天1次，或阿司匹林100 mg每天1次治疗。

主要有效性终点为心血管死亡、心梗或卒中的复合事件，次要有效性终点为全因死亡、心血管死亡、心梗、卒中或主要不良肢体事件。主要安全性终点为大出血事件。

结果显示，无论是否合并糖尿病，与阿司匹林单药治疗相比，利伐沙班+阿司匹林治疗组在主要有效性终点和全因死亡方面显示出一致且相似的获益。

合并糖尿病的患者中，利伐沙班治疗组有效性终点较阿司匹林单药治疗组显著减少26%，全因死亡风险显著降低19%。无糖尿病的患者中，上述风险则分别降低23%、16%，如图1、图2所示。

图1. 主要有效性终点。

图2. 全因死亡。

在次要有效性终点方面，与阿司匹林单药治疗相比，接受利伐沙班+阿司匹林治疗的糖尿病患者缺血事件风险显著降低27%，无糖尿病患者的上述风险显著降低26%，如图3所示。

图3. 次要有效性终点。

至于安全性方面，与阿司匹林单药治疗相比，利伐沙班+阿司匹林治疗组大出血风险显著增加，但颅内出血或致死性出血风险未明显增高。其中，糖尿病患者中大出血风险明显增高70%（4.5% vs. 3.4%，HR 1.70，95%CI 1.25~2.31，P=0.0006），无糖尿病患者中大出血风险则显著增高69%（4.4% vs. 3.2%，HR 1.69，95%CI 1.33~2.15，P<0.0001）（图4）。

图4. 安全性终点。

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临床启示

COMPASS亚组分析证实，无论合并糖尿病与否，稳定性动脉粥样硬化患者接受利伐沙班+阿司匹林治疗后具有相似的临床获益。但鉴于糖尿病患者的基线风险更高，因此，糖尿病这一群体接受利伐沙班+阿司匹林治疗的绝对获益也更大，同时不明显增加颅内出血或致死性出血风险。因此，这一结果可能对糖尿病这种高危人群具有重要意义。

合并糖尿病和动脉粥样硬化的患者占有较大的比例，这部分人群具有较高的缺血事件复发率。该亚组分析的样本人群代表了二级预防中一个非常广泛的群体，包括冠心病、PAD以及颈动脉疾病患者。

该亚组分析提示，对于出血风险可接受的患者，在动脉粥样硬化合并糖尿病患者的二级预防方案中，可以考虑在阿司匹林基础上加用小剂量利伐沙班。