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患儿男，一岁八个月，因腹泻二十余天就诊。患儿二十多天前因腹泻在当地诊所口服药物无效后于我市某医院住院治疗，住院八天一直输液、口服益生菌、蒙脱石等药物，家属诉还配合红外线热疗，入院前每日五六次，诉水样便，住院八天后每日大便十余次，遂要求转院至另一家医院继续住院医疗，治疗方法基本和上一家医院一样，入院前大便每日十余次，在医院住院十二天后大便反而增多至二十余次。主治医生告之建议转去省院治疗。家长怕去省儿童医院又输液效果不好后经人介绍来我处求诊。查：体温35.7度，患儿面色萎黄，消瘦，精神萎靡，舌体偏瘦干，苔少，质偏红。皮肤弹性偏差。就诊十分钟期间腹泻两次，为水样便。根据患儿病史、体征、治疗使考虑为①重度脾肾阳虚腹泻②肾阴亏虚③轻度脱水。 予以治疗方案： ①停止输液及一切口服药物 ②暂停母乳，给予无乳糖奶粉、焦米汤、煮苹果汁当水喝。 ③15克炒山药打粉和15克白面混合一起放到碗里上锅蒸15分钟。分成6份，每次1份，用热水泼成糊糊吃，每日三次。 ④教家长小儿推拿手法：补脾土、补脾经、补大肠、运土入水、补肾水，推下七节骨。每手法五分钟，每日推四次。 ⑤中医经络穴位外贴 疗效：次日复诊，家长诉明显好转昨日下午大便四次后至复诊时大便未再解。患儿体温36.4 精神、面色明显好转，皮肤弹性增加。方案不变再贴一天， 第三天复诊诉今晨排便，大便成型。调整方案。其它不变。嘱明日休息一天。 第四日复诊，患儿精神好，面色仍偏黄白，大便正常。和家长沟通，不再治疗腹泻，建议再调理孩子五脏六腑使其功能正常来保证孩子彻底康复，目的是调整孩子免疫力，以免又发生别的疾病。家长赞同。调整方案：①停推拿、停口服山药白面糊、停苹果汁、停无乳糖奶粉。②改用山药熬小米粥③外贴。贴三天体征如常，告愈。 分析： （1）我们先分析下患儿病史和治疗使： ① 询问家长患儿刚开始腹泻时大便气味，诉味很大，腥臭。输液几天后就不味了，成为水样便。考虑初起为湿热泻，输液后慢慢转为脾虚泻。越输液腹泻越重，次数越多，期间还辅助口服益生菌、蒙脱石、红外线热疗但均无效。说明患儿已经不是简单的脾虚泻或寒湿泻，而是因每日输入大量的冷液体损伤脾阳、肾阳导致严重脾肾阳虚泄泻。不断的输液、日益加重成为恶性循环。 ②询问患儿妈妈，医院的医生说只吃母乳，别的都别吃了。这又是一个错误的指导。如此严重的腹泻肠粘膜已经是严重水肿，消化酶必然分泌不足，乳糖酶严重缺乏，依然一天大量吃奶，肠粘膜必然不能休息，乳糖及奶蛋白、奶脂肪均不能消化便在肠道微生物作用下发酵产气，加重患儿痛苦，再者不利于肠粘膜修复来分泌消化酶。如此也成为恶性循环。 ③患儿皮肤弹性偏差，偏干，考虑轻度脱水。为什么输液二十多天还缺水？患儿日腹泻二十余次，丢失的液体量超过每日输液的液体量，所以每天输液还会脱水。 ④益生菌、蒙脱石、红外线热疗这时已经解决不了问题了。此严重腹泻的根本是脾肾阳虚，水液摄纳不住了。 分享下我的治疗思路： ①中医“脾”和“肾”的关系： 脾和肾都和水有关。脾主运化，为后天之本，肾主藏精为先天之本：脾主运化，肾主水液。脾与肾的关系主要体现在先后天相互资助和水液代谢方面。先后天相互滋生：脾为后天之本，肾为先天之本。脾主健运，化生精微，需借助肾阳的温煦。故有“脾阳根于肾阳”之说。肾中精气也有赖于脾运化水谷精微的培养和充养才能充盈。即先天温养后天，后天滋养先天，先后天相互资助，相互促进。若肾阳不足，不能温煦脾阳，或脾阳久虚，进而损及肾阳，均可导致脾肾阳虚。脾肾两脏相互协作，共同参与水液代谢。 ②根据脾肾阳虚考虑治则： 温中散寒培元固本 健脾补肾养阴生津止泻。 〔1〕焦米汤，有较好的健脾燥湿作用。对消化不良型腹泻尤其是脾虚，伤食引起的腹泻是个很好的食疗辅助方法 。熬苹果汁中富含鞣酸蛋白保护肠粘膜，促进修复。 〔2〕采用小儿推拿手法：补脾经等，帮助脾胃功能恢复，运土入水、补肾水、推上七节骨健脾补肾利小便实大便。 〔3〕山药的功效：《神农本草经》说山药“助五脏，强筋骨，长志安神”《本草纲目》 认为山药“能益肾气，健脾胃、止泻痢、化痰涎，润皮毛……”。炒山药和生山药功效又有所不同，炒山药比生山药温燥性强，适用于健脾止泻。生山药适用于补阴，益脾肾精。所以患儿刚来诊时我给炒山药和面粉蒸熟后调服以健脾燥湿止泻。后期大便正常后停炒山药改用生山药煮粥，以滋养肾阴。患儿肾阳亏虚同时肾阴则亏虚了。《伤寒论.辨阳明病脉证并治》说：“发汗多，若重发汗者，亡其阳。”即汗过多，津液外泄，阳气随之亡失的病理变化。《金匮要略心典.痰饮篇》指出“吐下之于，定无完气。”也说明大量腹泻或呕吐都可使气随津液的丢失而脱失。而肾主纳气，气随津脱，长期严重腹泻，津液大量丢失，气失去依附而随津液外泻，从而导致气阴两脱（气为阳）也就是西医所说的脱水病机。 〔4〕暂停母乳，原因上一节已经说明，不再说解释。 〔5〕给予中医经络穴位外贴 根据患儿病因病机确定治疗方案，因患儿太严重，所以采用中药外贴、小儿推拿、食疗相结合的方法，患儿快速康复。家长非常满意。 |
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