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美国CNN最近报道了在美国麻省出现的82例新冠病毒感染者，发现他们都来自于一系列没有症状的病毒携带者。在今年2月份，剑桥一家非常有名的公司Biogen（渤健）开了一次会，会上有三名没有症状的病毒携带者，最后把病毒传染给了公司的好多人。由此可见，无症状的病毒携带者实际上是一个巨大的隐患。《新英格兰医学杂志》（NEJM）上发表了一篇文章，德国的一名医生对飞法兰克福的114名乘客进行了检查，这些乘客全都没有症状，然而做了RT-PCR后发现有两个从武汉飞到德国的乘客出现了阳性，而这两个乘客几乎没有症状。而且他们的病毒载量相当高，一个是24，一个是30，但却一点症状都没有。还是德国这位医生，他又对从以色列飞到法兰克福的飞机进行了一次检查，一共是24名乘客，结果发现有7名乘客核酸检测是阳性，但是其中4名并没有症状。可见，实际上无症状的病毒携带者比例并不低，占了所有感染者的57%。医学预印本网站medRixv上最近发布的一篇文章研究了到底有多少无症状感染者传染了其他病人（本文为预印本论文手稿，是未经同行评审的报告）。研究用了公开的一些信息：包括新加坡91名被确诊的COVID-19患者，其中有54例的信息非常详细，是一系列互相传染的关系；还有一个数据库，是天津卫生局的135个COVID-19病例，也有很详细的互相传染的描述。研究人员用这两个公开的数据做了研究，其中涉及几个词：incubation period（IP），潜伏期；generation interval（GI），世代间隔，即从一个病人感染，到他传给另外一个病人令其感染的时间；serial interval（SI），系列间隔，即从第一个感染者的症状出现，到其传染的第二个人出现症状，这叫SI。研究人员用了这几个概念来描述人与人之间传染的相关性。在上图中，在感染者（infector）的红线和被感染的第一个人（infectee 1）的红线之间，就是generation interval（GI），即他从一开始感染，到传染给第二个人的间隔。当感染者（infector）出现了症状（用紫线表示），到被感染的第一个人（infectee 1）出现症状，这个过程就叫serial interval（SI）。所有人在症状出现前都有一段incubation period（IP），潜伏期。假设第二个被感染者（infectee 2），在被传染的时刻，恰好最初的感染者（infector）出现了症状，红线和紫线就平齐了，这个现象都是正常的。也就是说，假设所有被传染的病人都是在第一个病人出现症状以后才被传染，GI、SI都是正值。但是会出现这样的状况：如果感染者（infector）传染了第三个人（infectee 3），传染得非常快，在潜伏期的时候就传染了第三个人，GI就非常短，SI也会平行地往前移。再假设，如果感染者（infector）的潜伏期足够长，会出现什么状态呢？看infector和infectee 3的关系：仍然是在潜伏期内很快地感染infectee 3，GI在减小，但是如果infector的潜伏期非常长，长到已经超过了infectee 3症状出现，SI就出现了负值，也就是说，infector在无症状的潜伏期期间感染了其他人，同时被感染者先出现了症状，而infector却还没有出现症状。这是非常可怕的，我们会误以为是被感染者（infectee）传染了感染者（infector），实际上，他只是一直没有出现症状。假如他永远不出现症状，永远在传染别人呢？他就变成了超级传播者。试想，如果一个无症状的病毒携带者，一直在传播病毒 (shedding virus)、排毒，那么周围的人就非常危险。如果定义incubation period（IP，潜伏期）都是固定的，那么，在新加坡GI间隔是5.2天，SI间隔也是5.2天，几乎是相似的；但是，SI也出现了负值，也就是说有一些传播是出现在上一个传播者的症状出现之前。天津也是同样的状态，传播时间和症状间隔时间都是3.9天，但是SI出现了负值。上面这个表格更加明显，SI的负值甚至超过了症状间隔的一倍。新加坡的和天津的这两组病人，有多少是在无症状的时候被传染的呢？数字令人吃惊，在新加坡大约50%的病人是被无症状的病毒携带者传染的。而在天津有60%~70%的病人是被无症状感染者传染的。可见有很大比例的受害者是因为那些没有症状的病毒携带者——要么是在潜伏期，要么是一直没有发病。因此，一定要重视无症状的病毒携带者，有50%~70%的可能传播者是无症状的。以上是比利时、荷兰的学者，他们用数学的公式、数学的模型模拟出来的研究。再看一篇中国学者发表的文章，模拟了我国多地区发生的无症状传播者和被传播者之间的关系，这项研究覆盖了大约40多个城市。（B、D：122人，感染者和被感染者在一个城市；A、C：全国468人。其中，A、B强制归零，不把负数展示出来，因此不成正态分布，曲线是偏左的，在0点和1、2、3、4、5天之内集中发病。C、D允许负值，0之前的比例就是被无症状传播者传播的一批病人。）该研究发现：被传播者的症状挪到了传播者症状之前。这代表传播者还没有发病，已经传染给了被传播者，而被传播者先于传播者发病了。意味着传播者是在无症状的状态下已经把病毒传播给了大量的人。 
病毒携带者包括以下几个类型： 第一类是在潜伏期的病人，他们日后是会发病的。新冠病毒感染的潜伏期大约是3天~7天，但是确实有一部分病人可以到16天、24天，而在这个期间他是可以传染的。第二类是无症状携带者，他永远处于潜伏期，永远不发病，或者是更长的时间不发病，他携带病毒，自己没有症状，却一直在传染。第四类是误诊漏诊者，早期的时候，诊断技术跟不上，带来了误诊、漏诊者。第五类是有症状的发病者，而此时病毒携带者是非常好辨别的。第五类病人分轻、中、重、危重。轻和中基本上占80%的病人，重大约是15%的病人，危重只有5%，往往有器官损害的基础疾病，还有老年人。很多传染病，之所以非常容易被发现和控制，就是因为第五类有症状的发病者最多，比如埃博拉病毒、SARS、MERS，病人在感染后，都是马上出现症状，让我们可以去发现他们，把他们隔离，可以控制好疫情传播。但是SARS-CoV-2感染80%都很轻，甚至有一部分病人根本就不发生症状，特别是年轻人，他们变成了非常危险的传播者。以上五类中，前四类情况非常严重。而且不幸的消息是，他们并不是因为病毒载量低而不出现症状。再看发表在《科学》（Science）杂志上的一篇文章，总结了最早期武汉的发病情况，结果用数学模型来看，用公开的数据来推导发现，86%的传染是因为没有诊断出来的那些病人。而有多少没有被诊断出来呢？高达79%。众所周知，前段时间发生了一个非常不幸的事件，在钻石公主号游轮上发现了新冠病毒感染者，当时发现一例，下船隔离一例。直到有能力去为全体人员进行筛查的时候，结果筛查了634个在船上的乘客和船员，发现17%是无症状的病毒携带者，这是发表在《欧洲药物警戒》（Euro Surveill.）杂志上的。如前所述，有50%的被感染者是从那些无症状的携带者获得的病毒，这个比例相当可怕，必须重视无症状的携带者。比尔·盖茨在《新格兰医学杂志》（NEJM）上发表的一篇文章中提出：现在已经有非常强的证据证明无症状的携带者是现在大流行的主要传播者。非常可惜的是，不少精英，包括一些关键部门的主导者，他们太早下结论了。比如美国的卫生部长说：无症状携带者的传播病毒并不是一个主要的因素，还是要把主要的精力放在有症状的人群身上。美国的疾病控制中心也说：现在没有证据证明无症状携带者是主要的传播根源。他们过早地下了这些结论，其实作为一个学者或者作为一个领导，要面对这些不确定性，要承认对科学和对客观规律的无知，要学会说“我不知道”，要学会举证，而不只是抛出观点或者是一个推理。学者、领导还要习惯被质疑，同时也要去质疑证据。我们现在看到的所有现象其实都是表面的，真理是埋藏在下面的，需要不断的论证，最后揭示出来真正的真理。有学者提出：现在是直截了当地质疑和辩论的时候了，现在要鼓励这些官员有勇气说“我不知道”，这样的回答起码不会误导听众。总之，要警惕我们身边的威胁——无症状的携带者。这些病毒的携带者如果不加以重视和控制，采取一些措施，有可能是再一次引起新疫情的根源。既然我们知道了无症状携带者是一个传染源，是我们的一个威胁，我们怎么办呢？我们并不知道他们在哪儿，他们是没有标记的潜在威胁者。唯一的可以做的就是保护好自己：③不要摸脸，不要摸眼睛和鼻子，不让病毒进入到口腔和鼻腔的黏膜。④用肥皂洗手。肥皂有杀死病毒的作用，同时也能把病毒的颗粒清理掉，让病毒没有机会进入细胞。⑤戴口罩。一般的普通外科口罩只能防止我自己的病毒传给别人，但是没有办法阻挡病毒进入到我的黏膜。在密集的地方一定要带密封的口罩，一般的口罩都没有办法挡住。所以在医院里，N95口罩对医务人员就非常的关键。⑥气凝胶产生最可能的地方是在医院，所以避免去医院。公共场所也是人员密集的地方，避免去，在这个阶段我们最好的方式是不要聚会，保持距离。新冠病毒的特点是传播力很强，但是它的致死率、致病性没有SARS-1病毒那么强，所以很容易麻痹大意，一批病人可能没有症状，却还在传播病毒。在没有疫苗、没有有效药物的时候，我们能做的就是保护好自己，保护好他人，勤洗手，清洁物体，同时人员密集的地方带上密封性好的口罩。期待疫苗和新药的问世，祝大家身体健康！1. medRxiv preprint doi: https:///10.1101/2020.03.05.200318152. https://wwwnc./eid/article/26/6/20-0357_article3. Science 10.1126/science.abb3221 (2020).4. Euro Surveill. 2020;25(10):pii=2000180.5、NEJM DOI: 10.1056/NEJMp2003762
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