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《金匮要略》“一证二方”探微 赖海标 《伤寒论》的条文叙述方式多是方证同条，前证后方，方随证出，其方前多标有：主之、宜、可与、不可与等字样。有学者将《伤寒论》中的主之、宜、可与、不可与等几种情形，对应于肯定、次之、再次之等不同方证契合程度，而对于“不可与之”的，应采用“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证论治方法。《伤寒论》多是一证一方，即使个别一证二方的，文中也作了鉴别，如386条：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。” 《金匮要略》中有五条条文是一证二方的，分别见于“胸痹心痛短气篇”、“痰饮咳嗽病篇”和“水气病篇”，仲景均未作鉴别说明，容易令读者如坠云雾。如下作一简述，以求教方家。 1、“胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”(《金匮要略·胸痹心痛短气篇》五) 本条论述胸痹虚实不同的证治。胸痹为胸阳不振，痰浊水饮上居胸位所致，其主要临床表现为：胸闷、短气，或胸痛彻背，背痛彻心，或见心悸、喘咳，舌苔白腻，脉弦滑等症。胸痹偏实证可用“胸痹三方”：栝蒌薤白白酒汤为治疗胸痹的基本方剂，其辨证使用的关键是胸背痛、短气。栝蒌薤白半夏汤主治胸痹而痰饮壅盛，胸部闭塞较甚之症。枳实薤白桂枝汤证病机特点是在痰浊上犯，胸阳痹阻的同时，气滞现象较为明显。胸痹偏虚者，可兼见四肢不温、倦怠少气、语声低微、大便溏薄、舌质淡、脉弱迟等症，为中阳衰弱所致。寒凝气滞，宜健脾益胃，振奋阳气，以消阴霾，方用人参汤。同为胸痹，因其有偏实偏虚之不同，故仲景在本条立通补两法。前者多由停痰蓄饮为患，故当用枳实薤白桂枝汤以荡涤之，属“急者治其标”；后者多由无形之气痞为患，故用人参汤以温补之，属“缓者治其本”。人参汤的组成、剂量和理中汤完全相同，从唐·王焘《外台秘要》在枳实薤白桂枝汤后注“理中汤亦主之”来看，可以肯定人参汤就是理中汤。 2、“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。”(《金匮要略·胸痹心痛短气篇》六) 本条论述胸痹轻症偏气滞和偏水饮不同的证治。胸痹既是一个病名，也是对病位和病机的概括。痹者，闭也，即痞塞不通之意。不通则痛，故胸痹是以胸痛为主症的。胸痹原有胸痛短气之症，本条突出“气塞、短气”，可知此症在胸痛的同时还以气塞、短气较为显著，所以仲景总结出以上二方对症施治。两者同由饮阻气滞所致，但在病情上有所区别。证属饮邪偏盛者，多兼见咳逆、吐涎沫、小便不利，治宜宣肺利气化饮，方用茯苓杏仁甘草汤；如证属气滞偏盛者，多兼见心下痞满、呕吐气逆等症，治宜温胃理气散结，方用橘枳姜汤。水饮和气滞互为因果，临床上有时很难截然分开，可将这两方合而为用。 3、“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。”(《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》十七) 本条是对痰饮病偏脾虚和偏肾虚的不同证治。“病痰饮者，当以温药和之”，因痰饮为阴邪，治疗当用温热药以化之，但强调用药应适度，“和之”即是说用温热药不可太过。“短气”即气短，阳气不足所致；“微饮”即饮邪不甚；“当从小便去之”，治疗方面强调要利小便，使饮邪从小便出，具体治法有温中和温下之别。日本名医丹波元简《金匮玉函要略辑义》云：“盖苓桂术甘治胃阳不足，不能行水，而微饮停于心下以短气；肾气丸治肾虚不能收摄水，水泛于心下以短气。必察其人之形体脉状，而为施治。”偏脾阳虚者，治宜健脾温运中焦，可用苓桂术甘汤；偏肾阳虚者，治宜温肾化气利水，当用肾气丸，使肾中阳气蒸腾，饮化随小便而去。 4、“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。”(《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》二十三) 本条论述溢饮偏寒和偏热的证治。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛，谓之溢饮。”溢饮的病位，多在四肢肌表，可表现为身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿。多因感受外邪，肺气闭郁，汗出不畅所致。治当发汗解表、利饮行水。溢饮之病，有外感风邪、内有郁热和外感风寒、内停寒饮之别，前者用大青龙汤发汗解表、清泄内热，后者用小青龙汤解表散寒、温化寒饮。小青龙汤虽为表里两解之方，对于没有风寒表证，只有水饮内停者也可用。“小青龙汤虽为外解表寒，内散水气，表里两解之方。然而对于内证的寒饮或咳或喘等证亦有疗效。这是因为寒饮之证，寒与饮凝，岁月一久，表证已去，小青龙汤对此内散寒邪，温化水饮，而不需达表为汗。（刘渡舟《水证论》” ）但大青龙汤治疗里有烦躁郁热，则一定要伴有表郁无汗证。 5、“里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之。”(《金匮要略·水气病》二十五) 本条论述皮水表实偏热和偏寒的证治。《医宗金鉴》云：“里字当是皮字，岂有里水而用麻黄之理，阅者自知是传写之讹。”《外台秘要》亦作“皮水，一身面目悉肿，甘草麻黄汤主之。”据此观之，里水应为皮水之误。若皮水挟热，内热逼迫津液，或兼有汗出，可选越婢加术汤发散水气，兼清郁热。皮水初起，或素体阳气不盛者，水气滞留皮下，但无郁热，可用甘草麻黄汤宣肺发汗，利水和中即可。甘草麻黄汤主治“一身面目黄肿，其脉沉，小便不利”，急性浮肿病非麻黄发汗不可，故重用麻黄（方中麻黄用4两）宣肺发汗，利水平喘，甘草和中扶正，且防麻黄发汗太过，合用以治水气夹风寒表实的皮水证。 温馨提示： 本公众号文章旨在学术探讨与学术交流，不建议直接使用文中治疗方法，如需使用应咨询医生为好，谢谢理解和支持！ |
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