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大熊 大熊，理工男，从事医疗大数据工作。有幸十几年前结识并师从中医老苗学习中医，自己和家人都成为中医的受益者。今天和大家一起学习第二个基本病机——阴阳失调。中医常说阴阳一调百病消，调和阴阳乃疗愈大法。医圣张景岳曰：“医道虽繁，然一言以蔽之，曰阴阳而已。”阴与阳两者之间相互制约、相互转化，既对立又统一，维持着动态的平衡，这是进行正常生命活动的基本条件，人从出生这一刻开始，生命状态就是一种阴阳相互制衡的稳定状态，人不生病依赖的就是阴阳之间的相互制衡。一旦阴阳失调，平衡被打破了，人就会生病。阴阳失调是指机体在疾病的发生发展过程中，由于各种致病因素的影响，导致机体的阴阳消长失去相对的平衡，从而形成阴阳偏胜、偏衰，或阴不制阳，阳不制阴的病理状态，同时，阴阳失调又是脏腑、经络、气血、营卫等相互关系失调，以及表里出入，上下升降等气机失常的概括。由于六淫、七情、饮食劳倦等各种致病因素作用于人体，必须通过机体内部的阴阳失调才能形成疾病，所以，阴阳失调又是疾病发生、发展的内在根据。在中医学的病机理论中，阴阳的消长失去协调平衡，是对人体各种功能性和器质性病变的高度概括。如果说我们上节课学习的邪正盛衰决定疾病的虚实变化，那么阴阳失调就决定疾病的寒热变化。在用阴阳失调来说明病机变化的时候，重点是来分析疾病过程中出现的或寒或热的病机问题。阴阳失调的病理变化，比较复杂，我们寻其根本可以分为阴阳的偏胜、阴阳的偏衰、阴阳的互损，阴阳的格拒以及阴阳的亡失等几方面。
阴或者阳的偏盛，主要是指以邪气盛为主要矛盾的病理变化。即性质属阳的邪气侵入人体，可形成阳偏胜；性质属阴的邪侵入人体，形成阴偏胜。《素问·阴阳应象大论》曰：“阳胜则热，阴胜则寒”，明确地指出了阳偏胜和阴偏胜病机的临床表现特点。当然我们反复强调阴和阳是相互制约的，阳长则阴消，阴长则阳消，阳偏胜必然会制阴，从而导致阴偏衰，阴偏胜也必然会制阳，从而导致阳偏衰。所以，《素问·阴阳直敏大论》又说：“阳胜则阴病，阴胜则阳病”，这是指出了阳偏胜或阴偏胜的必然发展趋势。阳偏胜即是阳盛，是指机体在疾病过程中，所出现的一种阳气偏盛、功能亢备、热量过剩的病理状态。一般地说，其病机特点多表现为阳盛而阴未虚的实热证。形成阳偏胜的原因主要由于感受温热阳邪，或虽感受阴邪，但从阳化热，也可由于情志内伤、五志过极而化火；或因气滞，血瘀、食积等郁而化热。病理变化是表现为热。这个热是说证候特征是实热。以热、动、燥为它的主要特点。动是指病理表现的现象，阴主静，阳主动，所以阳偏胜症状和体征有动的倾向，脉数、心烦、躁扰；燥是有伤津的表现，烦渴、便干、苔黄。阳盛则阴病。阳盛的时候，机体津液一定会受到损伤。但是这种损伤尚未达到阴虚，阳盛则阴病，叫做津亏，津伤，不叫阴亏，阴伤，阴虚。比如石膏治疗阳明经证，那是典型的阳盛则热。症状为身大热，口大渴。热盛必伤津，津伤所以渴，但是这个津亏没有达到阴虚的程度，不能用养阴药，仍然是用石膏，既清热，清阳明经热，又能保护津液。就这一味石膏，集中体现了阳盛则热的病理机制。阴偏胜即是阴盛，是指机体在疾病过程中所出现的一种阴气偏盛，功能障碍或减退、产热不足以及病理性代谢产物积聚的病理状态。一般地说，其病机特点多表现为阴盛而阳未虚的实寒证。阴偏胜的原因多是感受寒湿阴邪，或过食生冷，寒滞中阻，阳不制阴而致阴寒内盛。它的病机特点叫做阴盛而阳未虚，就是阴寒过盛，损伤了人体阳气，但没有达到阳虚的程度。表现的证候属性叫实寒证。我们之前讲寒邪的时候，讲寒为阴邪，易伤阳气，表现为一派寒的病理变化，以全身和局部有鲜明的寒象为特征。除了寒还有静和湿。以静为特征，表现为安静，抑制状态，舌淡、脉迟、蜷卧。以湿为特征，是指寒邪过盛，人体的津液生成输布，排泄受到损伤，出现水湿停聚的现象，变现为泄泻、水肿、痰液清冷。阴盛则阳病，同样道理，阴偏盛，阴盛必须损阳，但在这种条件下，人体的阳气损伤的程度尚没有达到阳偏衰，阳虚的程度。所以在临床治疗阴寒证，实寒的时候，也要注意保护人体的阳气。阴或阳的偏衰，是指“精气夺则虚”的虚证。这里所说的“精气夺’，实质上是包括了机体的精、气、血、律液等基本物质的不足及其生理功能的减退，同时也包括了脏腑，经络等生理功能的减退和失调。机体的精、气．血、津液和脏腑、经络等组织器官及其生理功能，均可区分为阴、阳两类属性。在正常的生理情况下，它们之间存在着相互制约、互根互用及相互转化的关系，维持着相对平衡的状态。如果由于某种原因，出现阴或阳的某一方面物质减少或功能减退时，必然不能制约对方而引起对方的相对亢盛，形成“阳虚则阴盛”、“阳虚则寒”（虚寒）、“阴虚则阳亢”、“阴虚则热”（虚热）的病理现象。阳偏衰即是阳虚，是指机体阳气虚损，功能减退或衰弱，热量不足的病理状态。一般地说，其病机特点多表现为机体阳气不足，阳不制阴，阴相对亢盛的虚寒证。形成阳偏衰的主要原因，多由于先天禀赋不足，或后天饮食失养和劳倦内伤，或久病损伤阳气所致。阳偏虚它表现出的证候属性，一是虚，二是寒，称之为虚寒证。由于阳气的虚衰，阳虚则不能制阴，阳气的温煦功能减弱，经络、脏腑等组织器官的某些功能活动也因之而减退，血和津液的运行迟缓，水液不化而阴寒内盛，这就是阳虚则寒的主要机理。由于阳气的虚衰，阳虚则不能制阴，阳气的温煦功能减弱，经络、脏腑等组织器官的某些功能活动也因之而减退，血和津液的运行迟缓，水液不化而阴寒内盛，这就是阳虚则寒的主要机理。阳虚则塞，虽也可见到面色晄白、畏寒肢冷、舌淡、脉迟等寒象，但还有喜静踡卧，小便清长，下利清谷等虚象。所以，阳虚则寒与阴胜则寒，不仅在病机上有区别，而且在临床表现方面也有不同，前者是虚而有寒；后者是以寒为主，虚象不明显。五脏系统皆可有阳虚，但是在机体的阳气当中，肾阳虚对阳偏衰的发病机制起到决定性作用，脾阳虚在临床上也很常见，原因是脾阳根于肾阳，肾阳为人身诸阳之本，脾阳要赖肾阳的温煦，这两者先、后天的关系决定了肾阳已虚，直接受累的就是脾阳。所以我们治疗阳偏衰，常常是从温补脾阳，培补后天着手。到疾病的中期以后，就要注意温补肾阳。这是根据阳偏衰这样一种机制在临床领域的应用。阴偏衰即是阴虚，是指机体精、血、津液等物质亏耗，以及阴不制阳，导致阳相对亢盛，功能虚性亢奋的病理状态。一般地说，其病机特点多表现为阴液不足及滋养，宁静功能减退，以及阳气相对偏盛的虚热证。形成阴偏衰的主要原因，多由于阳邪伤阴，或因五志过极，化火伤阴，或因久病耗伤阴津所致。阴液不足，一般以肝肾之阴为主，尤其以肾阴为诸阴之本，所以，肾阴不足在阴偏衰的病机中占有极其重要的地位。由于阴液不足，不能制约阳气，从而形成阴虚内热、阴虚火旺和阴虚阳亢等多种表现。临床上会出现一系列的症状比如五心烦热、骨蒸潮热、盗汗、咽干口燥、舌红少苔，脉细数无力等，这些就是阴虚则热的表现。阴虚则热与阳胜则热的病机不同，临床表现也有所区别。阴虚发热是虚而有热；阳胜则热是以热为主，虚象并不明显。阴阳互损是指在阴或阳任何一方虚损的前提下，病变发展影响及相对的一方，形成阴阳两虚的病机。阴损及阳是指由于阴液亏损，累及阳气生化不足或无所依附而耗散，从而在阴虚的基础上又导致了阳虚，形成了以阴虚为主的阴阳两虚的病理状态。比如说，某个人在工作中出了大量的汗，若时间很长，这时候会有什么感觉呢？那肯定是全身无力，相当乏困，只是想休息和喝水，无力乏困就是阳气耗损的现象，想喝水就是人体自身的调节能力，以补充人体所消耗的水液。若长期是这样，水液补充不足的情况下，又会发展成什么样呢？那肯定是形体消瘦，兼有身体乏困。阳损及阴是指由于阳气虚损，无阳则阴无以生，累及阴液的生化不足，从而在阳虚的基础上又导致了阴虚，形成了以阳虚为主的阴阳两虚病理状态。阳气不足，则脏腑功能状态必然衰退，从而引发精血津液等物质的不足，而物质的亏乏，则更能进一步导致气化功能的地下，如此恶性辗转交亏，其结果必累及肾阳肾阴同虚。再用个不太恰当的例子解释一下，例如一个人，本身无能力管理一个企业，自己的交际人脉又不多，听他话的人不多，这样这个企业会出现什么情况呢？肯定是企业亏损，亏损后更无力下发工资，这样更会引起企业人才的流失，这个企业的名声也越来越坏，外力的支援更会没有，最终的结果就可想而知了。阳损及阴临床表现是寒为主，热为次。在治疗上，张景岳根据阴阳互根的理论，对阳损及阴的治疗采取阴中求阳，就是重在补阳，补阳虚，同时又稍辅以补阴的药物来阴中求阳。阴阳格拒是阴阳失调中比较特殊的一类病机，包括阴盛格阳和阳盛格阴两方面。形成阴阳相互格拒的机理，主要是由于某些原因引起阴或阳的一方偏盛至极，因而壅遏于内，将另一方排斥格拒于外，迫使阴阳之间不相维系，从而出现真寒假热或真热假寒等复杂的病理现象。阴盛格阳是指阴寒之邪壅盛于内，逼迫阳气浮越于外，使阴阳之气不相顺接，相互格拒的一种病理状态。阴寒内盛是疾病的本质，但由于格阳于外，在临床上出现面红、烦热、口渴、脉大等假热之象，故称其为真寒假热之证。它表现出来的全身的阴寒现象表现在什么地方呢？就是四肢厥冷，下利清谷，脉微欲绝，表现它全身非常典型的一派阳虚至极，阴寒内盛的现象。另外，由于阳气虚日久，阴盛于内，逼迫阳气浮越于外，还可以见到阳气浮越于外的症状：身热、面颊泛红。身热是人虽然感觉身体热，但还想盖衣被，这是一种假热。面颊泛红，是虚阳外越出现的假热征象，面色总体上是白的，而只在面颊上有红脸蛋。阴盛格阳也包括戴阳证。阴盛格阳指阴邪偏盛把阳格拒在外，而戴阳证是阴邪偏于下，把阳格拒于上。阴盛格阳和戴阳往往在疾病过程中会同时出现。是指邪热内盛，深伏于里，阳气被遏，郁闭于内，不能外达于肢体而格阴于外的一种病理状态，阳盛于内是疾病的本质，但由于格阴于外，在临床上出现四肢厥冷、脉象沉伏等假寒之象，故称为真热假寒之证。阳盛格阴，它表现出的假寒，仅仅表现为手足部位，手脚发凉。中医有一句话，讲里边的热，和外边的寒，叫“热微厥亦微，热盛厥亦盛”。也就是说里面阳气阳热闭郁得越厉害，手脚凉得越厉害。比如小孩发热，发高烧，出现肝风内动，同时通常有手脚发凉。这小孩的角弓反张，定是肝风内动，热极生风。手脚发凉，体温又高，用中医阴阳失调来解释，就叫阳盛格阴，叫“热深厥亦深”。这就是为什么现代临床医生常常小孩发高烧，手脚发凉，吃安宫牛黄丸，吃紫雪丹的原因。在病机学中,阴阳转化是指在疾病的发展过程中,阴的病理变化和阳的病理变化,在一定的条件下,所形成的相互转变的病理变化。包括由阳转阴和由阴转阳,这种转化在证候上表现为表证与里证,寒与热证,虚证与实证,阴证与阳证的互相转化。由阳转阴是指在疾病过程中,在一定条件下,阳证转化为阴证的病理变化。疾病的本质本为阳气偏盛,但当阳气亢盛到一定程度时,就会向阴的方向转化。如某些急性外感性疾病,初期可以见到高热、口渴、胸痛、咳嗽、舌红、苔黄等一些热邪亢盛的表现,属于阳证。由于治疗不当或邪毒太盛等原因,可突然出现体温下降、四肢厥逆、冷汗淋漓、脉微欲绝等阴寒危象。此时,疾病的本质即由阳转化为阴,疾病的性质由热转化为寒,病理上称之为“重阳必阴”。由阴转阳,是指在疾病过程中,在一定条件下,阴证转化为阳证的病理变化。疾病的本质为阴气偏盛,但当阴气亢盛到一定程度,就会向阳的方向转化。如感冒初期,可以出现恶寒重发热轻、头身疼痛、骨节疼痛、鼻塞流涕、无汗、咳嗽、苔薄白、脉浮紧等风寒束表之象,属于阴证。如治疗失误或因体质等因素,可以发展为高热、汗出、心烦、口渴、舌红、苔黄、脉数等阳热亢盛之候。此时,疾病的本质即由阴转化为阳,疾病的性质则由寒转化为热病理上称之为“重阴必阳”。阴阳的亡失，包括亡阴和亡阳两类，是指机体的阴液或阳气突然大量地亡失，导致生命垂危的一种病理状态。亡阳是指机体的阳气发生突然性脱失，而致全身功能突然严重衰竭的一种病理状态。亡阴是指由于机体阴液发生突然性的大量消耗或丢失，而致全身功能严重衰竭的一种病理状态。亡阴和亡阳，在病机和临床征象等方面，虽然有所不同，但由于机体的阴和阳存在着互根互用的关系，阴亡，则阳无所依附而散越。阳亡，则阴无以化生而耗竭。故亡阴可以迅速导致亡阳，亡阳也可继而出现亡阴，最终导致“阴阳离决，精气乃绝”，生命活动终止而死亡。
现代医学上所说的休克，不管什么原因，就中医看来属于亡阴亡阳范畴。所以中医治疗休克，用四逆汤，生脉散。生脉散是补气养阴，治气阴两虚的，偏重于救阴，救亡阴，本身也有补气的作用，同时扶阳。而四逆汤，或者人参四逆汤，治亡阳，同时照顾保护人体的阴液。假若单纯回阳，单纯救阴，把握不好这个度，就有可能使阴阳离决，最后推向阴阳离决。邪正盛衰和阴阳失调，共同揭示了病例变化寒热虚实的本质，寒热虚实是疾病病例变化的一般规律，或者说是根本规律。因此，严格地说，邪正盛衰和阴阳失调才是疾病的基本病机。
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