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第 1429 期 作者 / 1陈国明 2谭智敏 3邓华亮 1山东中医药大学第一临床医学院 2山东中医药大学第一临床医学院耳鼻喉科 3山东中医药大学科研处 编辑 / 许红 ⊙ 校对 / 钱秀华 从古至今，不少医家从肝风内动、肝阳上亢、肝血亏虚等病因病机出发，把眩晕看成是肝的主要病变，创立了天麻钩藤饮，镇肝息风汤等经典方剂，故阐述本病时加大了对肝的论述而忽视了其他脏腑对眩晕的巨大影响。但从临床观察发现，眩晕的发生与肝密切相关，但与其他脏腑原因的影响是密不可分的，如髓海不足、心火上炎、胃气不降、肺气不足等均能导致眩晕。其中肝与他脏的关系可借用《素问·咳论》中“五脏各以受病，非其时，各传以与之”来形容。范炳华等认为《素问》描述病因是风与郁，而责之以肝。而《灵枢》描述的眩晕的病因与“气”和“虚”有关。所以，重视其他脏腑对眩晕的影响，同时重视其他脏腑与肝之间的联系，对于提高对本病的治疗大有益处。 眩晕在中医学里是一类较广泛的头部不适感觉，眩即目眩，指眼前昏花缭乱或昏暗；晕为头晕，指头部运转不定的感觉。两者可单独出现，也可以同时并见。《黄帝内经》(《素问》和《灵枢》)是中医学的理论基础，关于眩晕的论述及治疗也相当丰富，眩字在《内经》中出现过多次，其中《素问》中出现的文章有9篇，《灵枢》出现了8篇，其内容论述全面，主要包括病因病机、证候、伴随症状、治疗等。笔者通过梳理《内经》原文，提出“五脏六腑皆令人眩，非独肝也”，希望能够为中医临床的辨证论治开阔新的治疗思路和方案。 1 肝胆致眩肝，主疏泄、主藏血、主调畅气机。疏泄失职则或肝风内动，或肝气郁结，或肝阳上亢皆可致眩。藏血不足则肝血亏虚亦可致眩。 1.1 肝风内动，胆火上逆《素问·至真要大论》中“诸风掉眩，皆属于肝”，以高度总结的方式阐明了眩晕与肝风内动的关系，刘晓认为该条文的“诸”字不是“凡是”或“所有”的意思，只作“多数”或“大多数”解。“风”是指肝风，亦即内风，并非六淫之一的外风。 《素问·至真要大论》：“厥阴之胜，耳鸣头眩。愦愦欲吐。胃膈如寒。大风数举”“厥阴之复，少腹坚满。……筋骨掉眩清厥”。《素问·六元正纪大论》：“凡此厥阴司天之政，……三之气，天政布，风乃时举。民病泣出，耳鸣掉眩”“木郁之发，太虚埃昏，云雾以扰，大风乃至，屋发折木，木有变。故民病胃脘当心而痛……甚则耳鸣旋转”。从（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）五运六气论述了对人体眩晕的发病机理。中医是天人合一的整体观，人身一小宇宙，与外界环境相应，“天有五行御五位，以生寒暑燥湿风”“厥阴司天，内应以风”，厥阴内应人体肝木，从运气来说，厥阴风木，是一之气升发、向上的一种自然界的状态，人体与自然同气相求，对应病人而来的就会是肝风内动引起眩晕等症状。三之气，少阳相火，内应人体胆木，胆火郁则胃气不降，胆火上逆，发作眩晕，耳鸣。 《临床指南医案·眩晕》华岫云按释曰:“经云诸风掉眩皆属于肝,头为六阳之首,耳目口鼻皆清空之窍,所患眩晕者,非外来之邪,乃肝胆之风阳上冒耳。”周继莲等在2000～2012年从平肝潜阳，清火息风等方面立法治疗，运用天麻钩藤饮加减对主要表现为眩晕耳鸣，头痛头闷，每因烦劳或恼怒而头痛、头晕加重，同时面色潮红，急躁易怒，少寐多梦，口干口苦，舌质红，苔黄腻，脉弦的患者取得了良好的疗效。 1.2 肝血亏虚2 肾、膀胱致眩肾，主藏精、主水、主纳气。藏精不足则或肾阳不足或髓海亏虚，皆可致眩。膀胱气化不利，肾虚水泛亦可致眩。 2.1 肾阳不足，膀胱气化不利杨学双运用针灸对肾阳不足患者表现为头晕眼花、耳鸣、精神萎靡、健忘、腰膝酸软、性欲减低；舌体瘦小，舌质淡红，脉沉细或细弱治以壮腰补肾，填精补髓。取穴：肾俞、太溪、绝骨、脾俞、足三里、命门、百会、复溜，均运用补法，收到了满意的疗效。 2.2 髓海亏虚3 肺、大肠致眩肺，主气司呼吸、主行水，朝百脉，主治节。肺气不足即可致眩。肺与大肠相表里，大肠不降亦可致眩。 3.1 肺气不足3.2 大肠不降《素问·本病论篇》：“是故巳亥之岁，阳明降地，主窒地彤，用而不入，又或遇太阳未退位，即阳明未得降，即火运以至之，火运承之不下，即天清而肃，赤气乃彰，暄热反作。民皆错倦，夜卧不安，咽乾引饮，懊热内烦，天清（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）朝暮，暄还复作，久而不降，伏之化郁，天清薄寒，远生白气。民病掉眩，手足直而不仁，两胁作痛，满目荒荒”。五之气，阳明燥金，内应人体大肠，金气不降，火运承之不下而上扰清窍，故民病掉眩。 4 心、小肠致眩心，主血脉、藏神。小肠不化物，心阳不足即可致眩，心火上炎亦可致眩。 4.1 肠不化物，心阳不足《素问·至真要大论》“心胃生寒，胸膈不利，心痛痞满，头痛善悲，时眩仆”，此处的胃，是指胃家。胃为水谷之海主腐熟水谷，小肠主受盛化物，胃家寒，则胃、小肠无阳化物，物不化则脾无阳以生，肺无阳以布，故心阳不振，阳虚则气血运行不畅，头为诸阳之会，气血阳气不足故眩晕、头痛善悲，气血痹阻则全身失养,所以伴有胸膈不利，心痛痞满等症状。 4.2 心火上炎《素问·至真要大论》：“时眩仆……胸腹满，手热肘挛，腋肿，心澹澹大动，胸胁胃脘不安，面赤……病本于心”，心阳亢盛，心火上炎，扰动心神则时眩仆，心澹澹大动。赵达安等认为：“本证多为七情内伤，或六气郁而化火，心火亢盛而致眩。”谢玉强（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）认为心火上炎多因患者体衰，肾精亏虚，肾阴不能制约心火，心火上炎，水火不济，升降失调，气机紊乱而发本病。本症多见于更年期高血压患者，以血压波动较大为特点。表现为头晕耳鸣，心烦少寐，惊悸多梦，健忘，腰膝酸软，五心烦热，或潮热盗汗，口咽干燥，舌红少苔或无苔，脉细数。治以调变阴阳，方选二仙汤加味：仙茅、淫羊藿、知母、黄柏、当归。心悸怔仲者加柏子仁；失眠多梦者加酸枣仁、合欢皮、首乌藤。 5 脾胃致眩脾，主运化、主统血。脾不运化则脾气不升，胃气不降即可致眩。 6 三焦致眩三焦，主通行元气，疏通水道，运行水谷。《灵枢·本输》：“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也，是六府之所与合也。三焦不通，元气不运，水道不利即可致眩。” 7 总结《素问·咳论》：“五脏各以其时受病，非其时各传以与之。人与天地相参，五脏各以治时感于寒则受病，微则为咳，甚者为泄为痛。乘秋则肺先受邪。乘春则肝先受之。乘夏则心先受之。乘至阴则脾（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）先受之。乘冬则肾先受之。”《素问·至真要大论》：“诸风掉眩，皆属于肝。”咳嗽如此，诸病如此，眩晕之病亦是如此。五脏六腑皆能致眩但皆关乎于肝，肺气不降，则肝气不升，胃肠实而心肺虚，上气不足，故眩晕。肝不疏泄，则脾胃不能运化，清气不升，清气在阴，浊气在阳，清浊相干，故眩晕。心胃生寒，小肠化物不足，心血不足，心气衰弱，血行不畅，则肝藏血不足，头面失养，故眩晕。 综上所述，眩晕的发病与五脏六腑都有密切的联系，但与肝最为密切，故可概括为五脏六腑皆令人眩，非独肝也。但其他脏腑失调所致的眩晕，又与肝的疏泄和肝气机的调畅有必不可少的关系，所以，可以说“五脏六腑皆令人眩，非独肝也，眩晕非独肝也，但也离不开肝”。 |
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