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作者：王琪琳 夏伟 周容 （四川大学华西第二医院产科） 来源：《实用妇产科杂志》2020年1月第36卷第1期14-16 病例详情 患者，31岁，G2P1。因孕37+4周，孕早期超声检查核实孕周38+4周，要求入院待产，于2019年3月22日入院。患者平素月经规律，末次月经：2018年6月30日，预产期：2019年4月6日。 孕期于本院建卡定期产前检查，孕中期产前检查发现轻度贫血，予以口服多糖铁复合物胶囊治疗至今，同时发现抗心磷脂抗体阳性，予口服阿司匹林100mg，每天1次，服药2月后自行停药。孕中晚期无胸闷、气紧，无头晕、眼花，无皮肤瘙痒，无多食、多饮、多尿，无双下肢水肿。患者现无腹痛、阴道流血流液，自数胎动好，入院待产。5年前因社会因素外院行剖宫产1次，既往史、个人史、家庭史均无特殊。 入院查体：T 36.6℃，P 92/min，R 20/min，BP 115/70mmHg。内科查体无特殊。产科检查：宫高33cm，腹围96cm，胎方位：枕右前位（ROA），胎心率142/min。骨盆出口测量：坐骨结节间径8.5cm。偶有宫缩。阴道检查示：头先露，S-3，子宫颈管居中位， 质中，消退40%，宫口未开，余内骨盆未见异常。实验室检查示：WBC 7.4×10^9/L，N 70.5%，RBC 3.75×10^12/L，Hb 108g/L，PLT 140×10^9/L。产科彩超检查：枕右后位，双顶径9.44cm，头围33.31cm，股骨长7.1cm，腹围34.25cm，胎盘附着子宫后壁，羊水深度3.7cm，羊水指数11.8cm，胎儿脐带绕颈1周，脐动脉血流S/D=2.24，有胎心、胎动，胎儿心率132/min，胎儿结构未见异常，孕妇子宫前壁下段肌壁最薄处厚约0.22cm。 入院诊断：瘢痕子宫，轻度贫血，脐带绕颈1周，G2P138+4周宫内孕头位单活胎待产。入院后予监测胎心、胎动，积极完善术前准备。因“瘢痕子宫临产，孕妇及家属要求”，在腰硬联合麻醉下急诊行子宫下段横切口剖宫产术，手术顺利，术中出血约500ml。术后常规予头孢西丁钠（2g，每8小时1次，静脉滴注）预防感染，缩宫素促宫缩治疗。 术后12小时患者开始出现发热，体温最高38.6℃，患者无自觉症状，急查血常规：WBC 13.1×10^9/L，N 84.7%，Hb 96g/L，PLT 104×10^9/L。C 反应蛋白（CRP）55000mg/L，降钙素原（PCT）570ng/L，予物理降温，口服布洛芬，继续予头孢西丁抗感染，体温降至36.7℃。 术后36小时体温又升高达38.9℃，患者仍无自觉症状，复查血常规：WBC 16.6×10^9/L，N 86.8%， Hb 89g/L，PLT 79×10^9/L。CRP 147000mg/L，PCT 2130ng/L，甲型流感、乙型流感病毒检查均阴性。予以更换抗生素为哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g，每8小时1次，静脉滴注治疗，体温降至36.6℃。 术后56小时患者体温再次升高至38.7℃，伴寒战，咳嗽、咳黄色黏痰、四肢散在瘀点，偶有牙龈出血，咽部充血，双肺呼吸音清。急查血常规：WBC 11.7×10^9/L，N 86%，Hb 90g/L，PLT 27×10^9/L，给予雾化对症，抗生素升级为美罗培南1g每12小时1次，静脉滴注加强抗感染。 术后83小时患者体温波动在36.5℃～37.7℃， 血压不高，偶有咳嗽、咳痰，解水样便6次，双下肢可见散在少量瘀点，复查血常规：WBC 6.7×10^9/L，N 72.8%，Hb 76g/L，PLT 7×10^9/L，CRP 115000mg/L，PCT 2450ng/L。大便隐血阳性。血液科会诊考虑血小板减少为手术、感染所致，建议查免疫指标。建议输注辐照机采血小板1～2U，地塞米松冲击治疗（患者拒绝），并转 ICU 进一步治疗。 换用高级别抗生素后，监测体温均正常。术后97小时患者全身散在瘀点较前增多，穿刺部位可见瘀斑，查血常规：Hb 73g/L，PLT 11×10^9/L，凝血功能示：纤维蛋白原（Fg）617mg/dl，D－二聚体（D-D）4.19mg/L，间接胆红素（IBIL）升高69.3μmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）2176U/L，予输入辐照机采血小板1U，丙种球蛋白15mg，每天1次，继续美罗培南抗感染。 术后122小时患者面色及睑结膜苍白，血压偶有升高达137/94 mmHg，查血常规：Hb 59g/L，PLT 12×10^9/L，24小时尿蛋白定量5.89g（在未保留尿管的情况下留取）。肝肾功：肝功能正常，TB 62.1μmol/L，LDH 2193U/L。予输入辐照机采血小板1U，丙种球蛋白冲击治疗15mg，每天1次，地塞米松10mg，每天1次（患者同意使用），继续美罗培南抗感染，目前考虑不全性HELLP综合征，加用硫酸镁解痉，腺苷蛋氨酸1g，每天1次退黄保肝治疗，同时输入去白红细胞悬液3U纠正贫血。 术后168小时患者面色及睑结膜苍白，皮肤黏膜轻度黄染，出现飞蚊症，血压波动于130～154/67～97mmHg，翻身活动后感心累，无新增瘀斑、瘀点，查血常规示：Hb 59g/L，PLT 9×10^9/L，24小时尿蛋白定量5.89g，生化示：ALT 32U/L，AST 66U/L，BUN 75.8μmol/L，白蛋白（ALB）34.4g/L，LDH 3918U/L，B型钠尿肽（BNP）10400pg/ml。免疫全套：抗核抗体阳性，抗SS-A（Ro）抗体阳性，抗SS-B（La）抗体阳性，CD4降低，CD8升高，补体C3、C4下降。加用硫酸镁解痉；腺苷蛋氨酸1g，每天1次退黄保肝；继续予美罗培南抗感染；丙种球蛋白15mg，每天1次，地塞米松10mg，每天1次冲击治疗；同时输入辐照机采血小板1U、去白红细胞悬液3U纠正贫血。 由于患者术后经过多种方案治疗，PLT仍无升高，故请血液科再次会诊，血液科教授会诊：继续丙种球蛋白15mg，每天1次，地塞米松10mg，每天1次治疗，完善网织红细胞及Coombs试验、暂不输血小板，脑钠钛（NTBNP）高，考虑容量负荷重，立即予呋塞米20mg静脉推注利尿。患者体温已降至正常，无明显感染表现，拟抗生素降阶梯。 术后174小时患者出现神志淡漠，吐字不清、反应迟钝，定向力异常。查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，光反射灵敏。四肢肌力及肌张力未查及异常，双侧病理征（-），Coombs试验阳性，抗心磷脂抗体ACA 88.29RU/ml，狼疮抗凝物LA1/LA2 1.26，网织红细胞百分比、网织红细胞绝对值、高荧光强度网红细胞比值升高，低荧光强度网红细胞比值降低。考虑：谵妄待诊：代谢性脑病? 颅内出血? 急查血氨（正常）、肝肾功、凝血功能（未见异常），积极完善颅脑 CT 了解颅内情况（双侧大脑半球脑沟稍宽，余头颅CT平扫未见异常）。 考虑到患者病情危重，向家属交代病情并征得其同意后将患者转至四川大学华西医院。 讨论  代莉（产科主治医师） 患者因瘢痕子宫临产，在腰硬联合麻醉下急诊行经腹子宫下段横切口剖宫产术，术后12小时即开始出现发热，至术后56小时内患者反复高热，体温最高达38.9℃，无任何自觉症状，查血感染指标明显升高。术后83小时内出现发热，同时伴有血小板进行性降低（140×10^9/L→79×10^9/L→27×10^9/L→12×10^9/L→7×10^9/L），Hb逐渐下降 （108g/L→96g/L→90g/L→76g/L），首先考虑为感染所致可能性大，遂将抗生素级别逐渐升级加强抗感染治疗。 术后出现血小板急剧下降，同时伴有Hb下降，仅仅用感染可以解释吗? 可能存在其他原因。 王琪琳（产科主治医师） 患者常规剖宫产术后出现反复高热和血小板减少，遵循常规诊疗思路，考虑与感染有关，在升级抗生素级别加强抗感染的过程中，体温控制欠满意，术后2～3天无明显诱因出现四肢皮肤散在瘀点，血小板进行性降低，随后出现血红蛋白降低（最低Hb 59g/L），但患者子宫收缩好，阴道流血少，无消化道、泌尿道出血，无盆腔血肿等显性出血的证据，凝血功能PT、APTT未见异常，同时出现胆红素升高，乳酸脱氢酶明显升高（LDH 2176U/L），皮肤黏膜黄染，此时应考虑有血管内/血管外溶血，从产科角度出发，术后在严密监护下发现血压偶有升高，24小时尿蛋白5.89g（术后尿管已取，尿液中混合恶露，影响结果准确性）， 同时伴有血小板进行性减少，此时考虑为HELLP综合征。立即加用硫酸镁解痉，丙种球蛋白 15mg，每天1次，地塞米松10mg，每天1次冲击治疗，腺苷蛋氨酸退黄保肝，同时输注红细胞悬液纠正贫血、辐照机采血小板升血小板治疗，继续美罗培南抗感染。 患者经过积极治疗后复查血指标无好转迹象，针对HELLP综合征的治疗也无明显效果，此时应考虑诊断方向是否正确? 是否存在其他疾病可能? 侯理（血液科主治医师） 患者既往无血液系统基础疾病史，术后短时间内出现发热、血小板减少、Hb降低，皮肤出血点，考虑系近期手术、感染等引起免疫活跃所致可能性大，加强抗感染。现患者血小板急剧减少，感染、发热、有出血倾向，又处于围手术期，进一步需完善凝血、免疫指标检查，如免疫全套、抗磷脂抗体、狼疮抗凝物及抗B2糖蛋白抗体。同时可给予输注血小板预防颅内出血，地塞米松10mg或甲泼尼龙40mg，每天1次冲击治疗。 患者剖宫产术后出现反复高热、贫血、血小板进行性减少，首先考虑Evans综合征。Evans综合征属于自身免疫性血液病，以自身免疫性溶血性贫血及原发性免疫性血小板减少同时 或序贯发生为特征，成年女性或儿童多发，临床表现为贫血、黄疸、肝脾肿大、皮肤淤点和（或）紫癜等。该病治疗困难且易复发，围产期母儿病死率高。 周容（产科教授） HELLP综合征以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症，多数发生在产前。HELLP 综合征需与血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症性综合征、妊娠期急性脂肪肝、抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮等鉴别。 而HELLP综合征的治疗方案仍是激素冲击治疗和输注血小板治疗。积极给予患者丙种球蛋白15mg，每天1次静脉滴注，地塞米松10mg，每天1次静脉滴注，硫酸镁解痉，输入同型红细胞悬液6U和辐照机采血小板4U治疗后，患者病情无明显效果，为何治疗无效? 此时应警惕是否有其他疾病可能，再次请高级别血液科医生会诊后，查免疫全套：抗核抗体阳性，抗SS-A（Ro）抗体阳性，抗SS-B（La）抗体阳性，网织红细胞百分比、网织红细胞绝对值升高，同时患者病情进一步恶化，出现飞蚊症、神志淡漠、吐字不清、反应迟钝、定向力异常、谵妄状态，这为后续的诊治提供方向。 基于患者首发表现是血小板进行性减少，当遵循常规的诊疗思路，不能合理解释该疾病现象，同时治疗无效时，产科医生需高度警惕，应寻求血液科医生的帮助，扩宽诊治方向，搜寻证据，应该考虑到患者合并有其他系统疾病。当血液科医生多次会诊后，患者病情无好转倾向，临床表现无缓解时，应寻求更高级别医生的帮助，开展多学科讨论联合诊治，做出及时明确诊断，给出及时有效治疗，为救治争取宝贵的时间，最终达到预后满意的结果。此外，在临床诊疗过程中，需当机立断，一旦决定治疗决策（比如转院），需积极实施，避免不必要的拖延。 常红（血液科教授） 患者经积极给予高级别抗生素抗感染，丙种球蛋白和地塞米松冲击治疗，输血和输血小板等治疗的，效果不佳，疾病却急速进展，进一步出现谵妄状态（精神神经症状），外周血涂片查见红细胞碎片，网织红细胞百分比、网织红细胞绝对值升高，LDH异常升高（微血管病性溶血），抗核抗体、抗SS-A（Ro）抗体、抗SS-B（La）抗体阳性，考虑诊断为血栓性血小板减少性紫癜（thr-ombotic thrombocytopenic pur-pura，TTP），此时产科已无其他处理，因此，该患者具有立即转入综合性医院进一步诊治的指征。 TTP发病率极低，但起病急骤、病情凶险，进展迅速，如不及时诊治，死亡率高达80%～90%，即使行血浆置换死亡率仍达10%～20% 。TTP是血栓性微血管病的一种，以微循环的血栓性阻塞为特征的疾病，临床上以血小板减少、微血管病性溶血、精神神经症状、发热、肾脏损害五联征为表现。 该病的发病机制与血小板表面存在大分子糖蛋白vWF（分子量500 KD～＞10MD）相关，vWF 由内皮细胞和巨核细胞合成，以多聚体形式存在，起桥梁和稳定Ⅷ因子作用，当血管内皮细胞受损，ADAMTS13缺乏，超大vWF微血栓形成，而内皮细胞的损伤是TTP的使动因素，这与妊娠期高血压疾病的发病机制有极高的相似点——均为内皮细胞的损伤，因此通过早期的临床表现为该例患者在发病初期做出准确诊断带来难度。TTP临床上需与HELLP综合征、弥散性血管内凝血、子痫前期和溶血性尿毒症综合征相鉴别。 后记 患者转到华西医院后出现呼吸衰竭、意识障碍，立即行气管插管，有创呼吸机辅助呼吸，急查血Hb 87g/L，PLT 13×10^9/L，WBC 25.4×10^9/L，总胆红素74.4μmol/L，直接胆红素35.8μmol/L，间接胆红素38.6μmol/L，LDH 2046U/L，肌酐134μmol/L，D-D 20.93mg/L，纤维蛋白原及纤维蛋白原降解产物36.6ng/L，BNP 21995pg/ml，外周血涂片可见大量红细胞碎片，抗核抗体、抗SS-A（Ro）抗体、抗SS-B（La）抗体阳性。考虑诊断为TTP。 紧急行床旁血浆置换，予以地塞米松10mg冲击治疗后收入血液科。术后180小时患者转入血液科后持续镇静、镇痛状态，气管插管持续辅助通气，查头颈部血管超声提示右侧头静脉前壁段血栓形成。再次给予血浆置换，并给予环磷酰胺1000mg治疗。患者持续发热，最高体温达39.8℃，美罗培南0.5g 静脉滴注，每8小时1次，抗感染，甲泼尼龙40mg静脉滴注，体温降至38.8℃，术后182小时患者出现抽搐，血压进行性下降，查体瞳孔等大、等圆1mm，刺激无反应，双下肺呼吸音减弱，血气分析：pH 7.594，氧分压43.7mmHg、二氧化碳分压25.2mmHg、全血乳酸4.1mmol/L、钙离子0.83mmol/L、氧饱和度86.8%， 床旁彩超检查提示左心收缩功能极差（EF值约20%～30%）。立即给予上调丙泊酚5ml/h、马来酸咪达唑仑5ml/h、瑞芬太尼5ml/h、去甲肾上腺素稀释液3ml/h、葡萄糖酸钙1mg静脉推注处理后，患者血压仍不稳定，最低降至73/57mmHg，心率136/min，转入ICU进一步治疗。 患者转入ICU后，维持镇静、镇痛状态，气管插管持续呼吸机辅助通气，给予强心、缩血管等血管活性药物、补液等积极纠正休克，维持大循环及微循环稳定，每日行血浆置换，经过积极对症支持治疗，极力抢救7天后患者病情平稳，神志清楚，拔除气管插管，体温逐渐降至正常，转回血液科普通病房，给予利妥昔单抗375mg/m²静脉滴注，每周1次，共4次1个疗程，痊愈出院（出院时血常规：Hb 100g/L，PLT 287×10^9/L）。 出院诊断：①TTP；②干燥综合征；③心源性休克；④急性心功能不全（应激性心肌病? 其他?）；⑤右侧头静脉血栓；⑥细菌性肺炎；⑦I型呼吸衰竭；⑧肝功能不全；⑨代谢性碱中毒合并乳酸酸中毒；⑩低蛋白血症；⑪G2P239周宫内孕头位已剖宫分娩壹活婴；⑫瘢痕子宫。 目前产后半年，产妇及出生婴儿仍在随访中，产妇已完全恢复正常，婴儿正在健康成长中。 |
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