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《伤寒论类方汇参》第一章 桂枝汤类 第一节 桂枝汤 原文 太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。 寸阳浮，则主卫阳外越，故热自发。尺阴弱，则营血受伤，营为卫之守，营不守卫，故卫气外泄而自汗。故本汤认症，以自汗为主。桂枝证之脉，有阳浮阴弱者。阳谓寸脉，阴谓尺脉。言病在上不在下也，不可以阴弱指为阴虚。故柯韵伯曰：如所云头痛发热，恶寒恶风，鼻鸣干呕等病，但见一症即是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主耳。 太阳中风者，阳受风气而未及乎阴也。啬啬恶寒，淅淅恶风者，谓肌腠疏缓，卫气不谐。虽无寒而若不能禁，虽无风而常觉洒淅也。翕，越也、动也、盛也。鼻鸣，嘘也。干呕，风邪干胃也。但就鼻鸣、干呕而论，似属阳明、少阳兼证。益从阳明、少阳施治，不知脏腑相通，原不必处处皆治。良以病从阳明而来，主以桂枝汤则太阳之外邪去，而他病自愈也。余皆准此。 太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。 此桂枝汤总症。 太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不可与之。 此误下之症，误下而仍上冲，则邪气犹在阳分，故仍用桂枝发表。若不上冲，则其邪已下陷，变病不一，当随证施治。论中误治诸法，详观自明。 太阳病，发热汗出者，此为营弱卫强，故使汗出，欲救风邪者，宜桂枝汤。 阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。 阳明本自多汗，但不恶寒而恶热，今多汗而犹恶寒，则仍在太阳矣。虽阳明病，而治从太阳。 太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤（276条）。 下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤（372条、《金匮》）。 此节属于厥阴症，未必由误治而得。然既见表症，亦宜兼治。 治妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一月加吐下者则绝之。 吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之（386条）。 里证除而表证犹在，仍宜用桂枝法。轻其剂而加减之可也。 太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤（42条）。 病虽过期，而脉症属太阳，仍不离桂枝法。 太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。 此非误治。因风邪凝结于太阳之要路，则药力不能流通，故刺以解其结。盖邪风太甚，不仅在卫而在经，须刺之以泄经气。风府一穴，在项上入发际一寸，大筋内宛宛中，督脉阳维之会也。刺入四分，留三乎。风池一穴，在颞颥后发际陷者中，足少阳阳维之会。针入三分，留三呼。 阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗出多，微发热恶寒者，外未解也，桂枝汤主之。 太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。 言虽有当下之症，而外证未除，亦不可下，仍宜解外而后下也。 太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外而愈，宜桂枝汤。 脉浮而下，此为误下。下后仍浮，则邪不因误下而陷入，仍在太阳，不得因已汗下，而不复用桂枝也。 伤寒，不大便六七日，头痛有热者，未可与承气汤。其小便清者，知不在里仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。 伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，当急救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。 此误下之症，邪在外而引之入阴，故便清谷。阳气下脱可危，虽表症未除，而救里为急。《伤寒论》不可下篇云：误下寒多者，便清谷。热多者，便脓血。清谷已止，疼痛未除，仍从表治。盖凡病当先表后里，惟下利清谷则以扶阳为急，而表症为缓也。表里分治，而秩序不乱。欲以一方治数症，必至两误。 伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表。表解，乃可攻痞。解表，宜桂枝汤。攻痞，宜大黄黄连泻心汤。 或问：伤风汗自出，用桂枝汤以散其邪。伤寒无汗，用麻黄汤以发其汗。又言表证未解者，用桂枝汤。其理似乎相反？曰：伤风汗出，腠理既开。伤寒已汗后，腠理亦开。并用桂枝汤以解肌，可谓宜矣。 病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。 自汗与发汗迥别。自汗乃荣卫相离，发汗使荣卫相合。自汗伤正，发汗驱邪。复发者因其自汗而更发之，则荣卫和而自汗反止矣。或问：伤风自汗与中暍自汗皆相似，伤寒无汗与冬温无汗皆相类，敢问如何不同？曰：伤风不渴，中暍即渴。伤寒脉浮紧，冬温脉不浮也。 病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。 无他病太阳诸证不必备，而惟发热自汗，故亦用桂枝汤。前条自汗，因发热有时，系表邪未清，故时自汗。此条自汗觉无热而常出，系表邪毫无，故当汗。易言之，当出者，无表邪也。时出者，有表邪也。是故上条之当出，指阳虚言。本条之自出，指表邪言。脏无他病云者，谓内无他病，外有表邪也。何也？以其发热故也。 用量 桂枝三两，去皮 芍药三两 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 定义 此因伤寒或中风，而又脉弱自汗。为制滋阴和阳，调和营卫，解肌达表之温方也。 煮服法 上五味，㕮咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已，须臾啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。 （一）㕮咀与剉如麻豆之考据及意义 仲景云：剉如麻豆大与㕮咀同意。夫㕮咀者，古之制也。古无铁刃，以口咬细令如麻豆大，为粗药煎之，使药水清饮于腹中，易升易散，此所谓㕮咀也。今人以刀器剉如麻豆大，此㕮咀之易成者。若一概为细末，则不分清浊矣。经曰：清阳发腠理，浊阴归五脏，果何谓耶？又曰：清阳实四肢，浊阴归六腑是也。㕮咀之法，取汁清易循经络，故古人制㕮咀剉如麻豆大，煮清之饮之，名曰汤。所以入经络攻病取快。 （二）啜薄粥之解释 桂枝本不能发汗，故须助以热粥。《内经》云：谷入于胃，以传于肺，肺主皮毛，汗所从出。啜粥，充胃气以达于肺也。观此可知伤寒不禁食，亦可见复方之妙用。 徐徊溪云：仲景用桂枝等药，犹恐其营中阴气为风火所煽，而消耗于内，不能滋润和泽，托邪于外。于是啜薄粥以助胃气，以益津液，此服桂枝汤之良法。凡发汗之方，皆可类推。汗之必资于津液者如此。 药解 本方用桂枝发汗，即用芍药止汗。生姜之辛，佐桂枝以解肌。大枣之甘，佐芍药以利里。甘草甘平，安内攘外。用以调和气血者，即以调和表里，且以调和诸药矣。本汤姜、枣为主要之品。成无己注云：以甘缓之，以辛散之，故辛散为开卷第一方也。盖姜、枣具安内攘外之功，故桂枝汤用之。即单用二物，亦为正治。桂枝，能活动脉之血者也；芍药，能活静脉之血者也。动脉为阳，故曰桂枝为阳药；静脉为阴，故曰芍药为阴药。动脉之血，由心以达周身血管，其地位由小而大，桂枝辅之，故曰桂枝发散为阳；静脉之血，由毛细血管以归于心，其地位由大而小，故曰芍药收敛为阴。一散一收，互为起迄，如环无端，依道运行。 禁用 （一）桂枝汤本为解肌，若其人脉浮紧发热汗不出，不可与也。当须识此，勿令误也。 桂枝本为解肌，而不可用以发汗，解肌者，解散肌表之邪，与麻黄之发汗不同。故惟中风发热，脉浮缓，自汗出者为宜。若其人脉浮紧，发热，汗不出，则是太阳麻黄汤证。设误与桂枝必致汗不出而烦躁，甚则斑黄狂乱，无所不至矣。此桂枝汤之大禁也。故曰不可与也，勿令误也。仲景叮咛之意至矣。 （二）若酒客病不可与桂枝汤。得汤则呕，以酒客不喜甘故也。 酒客内热，喜辛而恶甘。桂枝汤酒客得之则中满而呕。 （三）凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。 内热者服桂枝汤则吐，如酒客之类也。既亡津液，又为热所搏，其后必吐脓血。吐脓血，谓之肺痈。 （四）温病 桂枝汤主温里，为温邪里热之大忌。故叔和谓桂枝下咽，阳盛则毙。 考《医林改错》云：发热有汗之证，从未见桂枝汤治愈一人。杨素圆大不以为然，谓常治风伤卫症，半剂辄愈。王孟英谓《改错》所云者，乃温热症也。若风寒伤卫，岂可不尊圣法。余亦谓然。 本汤出入加减之心法 仲圣以一桂枝汤加龙骨、牡蛎，即治男子失精，女子梦交之证。加胶饴为建中，即治里急梦遗。加胶饴、黄芪，更治虚劳诸不足之证。出入加减，无投不利。何后人一见桂枝，即指为伤寒之剂而不敢用也。若知仲景治虚劳之义，则得其心法矣。盖桂枝汤，辛甘而温之品也，若啜稀粥，温覆取汗，则发荣卫以逐外邪，即经曰：辛甘发散为阳，是以辛为主也。若加龙、牡、胶、芪则补固中外，以治虚劳，即经曰：劳者温之，甘药调之，是以甘温为主也。谁谓仲景但能治外感，而不能治内伤哉！ 按桂枝汤一方，乃调和阴阳，彻上彻下，能内能外之方，非仅治仲景原文所论病条而已。想仲景立法之日，当是邪在太阳卫分时说法，就未言及别证皆可以用得。今人不明原意，死守成法，不敢变通，由其不识变化之机也。余亦粗知医，常于临证时多用此方，应手辄效。因思仲景之方，原不仅治一伤风证，凡属太阳经地面之病，皆可用之。兹特将经验病状，列举备采，以便参究： 本汤兼治（桂枝汤圆通应用法） （一治胸腹痛，背亦彻痛者）盖太阳之气，由下而上至胸腹，寒邪逆于太阳，则气机不畅，致胸腹痛而背亦彻痛。太阳行身之背，因腹中之气不畅，而背亦受之，故桂枝汤可治之愈（笔者经验，加附片效果更佳）。 （一治通身寒冷） 寒为太阳之本气，今见通体恶寒，是邪犯太阳之本气也。桂枝汤能扶太阳之气，故可治之愈（笔者经验，桂、姜、甘宜重）。 （一治小儿角弓反张，手足抽掣）太阳行身之背，因风中于背，太阳之经气不舒，经气卒闭，故见角弓反张。桂枝汤力能宣太阳之风邪，故可治之愈（按此即小儿惊风症。临床上分急惊风、慢惊风，前者为热症、实症，后者为寒症、虚症，应辨证用药，不可拘于此方）。 （一治脑后生疮） 脑后者，太阳经脉之所贯注者也。风寒之邪，逆于脑后，抑郁而成疮。桂枝汤宣散太阳之邪，故可治之愈（太阳行身之背，所有背上诸疮，以及一搭中搭之类，皆可用也。按疮症应分阴症、阳症，郑氏用方主以加味桂枝汤，阳症倍芍加枝子、香附、麦芽，阴症倍桂加附子、香附、麦芽）。 （一治周身皮肤作痒，时而恶风）周身毛窍，乃太阳寒水气化出路。风寒之邪，外干而不得入，逆于皮肤，抑郁生热，故周身作痒。桂枝汤能宣太阳抑郁之气，故可治之愈（笔者经验，治老年人皮肤作痒，合当归补血汤治之，效果更佳）。 （一治足跟痛，痛彻腰股） 足跟与腰背，皆太阳经循行之道，因寒邪内闭，故见以上病形。桂枝汤力能输太阳之气，故可治之愈（笔者经验，加延胡索更具活血、利气、止痛之效）。 （一治小儿两腮肿，发热恶风） 夫两腮近耳下，乃少阳、阳明地位，似不可与桂枝汤，今用以此方可治之愈者，因其发热恶风，知太阳之邪逆于此也（近称为腮腺炎，笔者有时用麻桂各半汤治之而愈）。 （一治小儿发热痘出）盖痘本胎毒，欲出于外，必得太阳真气鼓动，方能引痘外出。桂枝汤扶助太阳之气，气伸而毒尽越于外，不遗于内，故兼能治痘也。 （一治妇人妊娠恶阻） 妇人初妊，经气卒然不舒，营卫之气不畅，故见恶阻。桂枝汤能宣营卫，协和阴阳，故可治之愈（笔者亲用此方，治此病数例，均有效）。 （一治发热恶风、下利，日数十次） 风邪犯于太阳，则表气不通，表气不通，则里气不顺，邪陷于下，故见下痢。桂枝汤宣风外出，表气顺则太阳之气升而不陷，故痢可愈（笔者经验，加葛根之升腾，效果更佳）。 （一治寒霍乱后，身犹痛者） （一治自汗盗汗，虚疟虚痢）柯韵伯曰：予常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢，随手而愈。盖以芍药微苦、微寒，能益阴敛血，内和营气。先辈谓无汗不得用桂枝汤者，以芍药能止汗也。 按此方，伤寒门尚有数症可用，至于加减变通，实多奇异，仲景已言之矣。学者细读仲景伤寒书，明其理而通其变，则得活泼之妙，内外兼备之道也。 【阐释】郑氏指出“桂枝汤一方，乃调和阴阳，澈上澈下，能内能外之方不仅治伤风症，凡太阳经地面之病，皆可可用”。随即举其亲身经验治愈的十种病例，多发前人所未发。良由本方组合精当，桂枝、生姜辛温通阳，芍药、甘草、大枣苦甘化阴，有升有降，有散有敛，能调和营卫，燮理阴阳，适应症候广泛。《伤寒论》桂枝汤证类之加减变通已有多种，郑氏更推广应用以治胸腹痛背亦彻痛，足跟痛痛彻腰股，通身寒冷、脑后生疮、下痢及儿科、妇科病证，实属难能可贵。笔者对此方运用之经验及加减法，随附正文括号内，以资印证。又用以治伤风咳嗽，因风邪入于经络出现头项强痛、发热，恶风寒，汗自出，舌苔灰白，脉浮缓，兼见鼻鸣干呕，而咳嗽特甚者，以此方加减治之，常能药到病除。清·柯韵伯谓：“此方为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调营和卫，解肌发汗之总方也。凡头痛、项强、发热、恶风、恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此……因知仲景方可治百病。”以其营卫阴阳内外并治，肺气与腠理皮毛俱得畅通，故不必专用肺药而咳嗽亦解。近人更有加减化裁以治流感、鼻炎、低热、盗汗及多种皮肤病而亦获得良效，足证本方除外感伤寒外，即内伤杂病亦能应用，诚如柯、郑二氏所云是能内能外，可治百病之方。 |
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