山东济宁郭建：寒热并用解疑难

半夏泻心汤合反左金丸治疗嘈杂一月案

关键词：

嘈杂　返流　首分阴阳　咽诊与胃镜　寒热并用　半夏泻心汤　反左金丸　方证与适应证　

姓名：韩某，女　75岁　初诊日期：2020-03-25

主诉：胃部嘈杂一月余

现病史：患者脾气急躁易怒，多年来素有“浅表性胃炎”病史，一个多月前，因家庭事务生气后，胃脘出现满闷，火辣嘈杂感，服奥美拉唑，小柴胡颗粒不效来诊。

刻下症：胃脘时有火辣的嘈杂感，并伴轻度胃脘部满闷不舒感，嗳气时胃内液体可返流至口腔，眠差，夜间有点声音易惊醒，有口气，无口干，无口苦，纳可，大便偏干，小便可，舌淡，苔略黄厚腻，脉沉细。

方证辨证：

1、柴胡加龙骨牡蛎汤：

《伤寒论》107柴胡加龙骨牡蛎汤：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。其核心方证是心悸、胸闷、脉弦，且以惊为烦，临床上常用于治疗精神异常性疾病，怕声音者尤适宜。

此案患者失眠、易被声音惊醒，大便干，苔黄厚腻，符合柴胡加龙骨牡蛎汤方证。柴胡加龙骨牡蛎汤可清少阳之火（柴胡、黄芩）；扶脾胃之正气（人参、大枣）；泻脾胃之热、导脾胃之滞（大黄）；龙骨、牡蛎镇心胆，宁神志（抑制迷走神经兴奋，减少胃酸分泌），全方使肝气调达，气机通畅，郁热得散，郁火得下泻。现代社会生活节奏快、工作紧张、心理压力大，从调神志入手，柴胡加龙骨牡蛎汤亦是治疗脾胃等心身疾病的一张好方。

2、栀子豉汤：《伤寒论方》33、发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。栀子豉汤 2味 肥栀子十四个(擘)，香豉四合(绵裹)。上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服。得吐者，止后服。

黄煌教授指了其方证是食管、胃脘灼热痛感等，适应于返流性食管炎、胆汁反流性胃炎等。

3、左金丸：

左金丸源自《丹溪心法》，其由黄连和吴茱萸两味药组成，具有清肝泄火，降逆止呕的功效，治疗以胁肋胀痛、呕吐口苦、嘈杂吞酸等为表现的肝火犯胃证。现代主要用于急慢性胃炎、胃溃疡等证属肝火犯胃者。研究也表明其对大鼠胃黏膜损伤具有明显的保护作用，具有清肝和胃之功。此案患者，胃脘时有火辣的嘈杂感，并伴有胃脘部满闷不舒感，并伴有胃食管返流，显然符合此方证。

诊断：

西医：浅表性胃炎　失眠　　中医：嘈杂　失眠

方药：

柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子豉汤合左金丸加减

处方：

柴胡15　黄芩10　姜半夏10　生姜10　大枣10　茯苓10　桂枝10　大黄5　生龙骨15　煅牡蛎15　磁石30　栀子　淡豆豉20　黄连10　吴萸2.5　乌贼骨30　煅瓦楞子303剂配颗粒，开水冲溶，分温三服。

二诊：2020-03-30

患者诉睡眠，基本恢复正常，但胃脘部火辣辣的嘈杂感，仍时常发作，并伴嗳气，返流。旋复代赭汤合左金丸合栀子豉汤，并加用兰索拉唑30ｍｇ（每早起时服用）。

旋复花20　代赭石7.5　党参15　生姜35　姜半夏15　大枣10　　甘草10　栀子　淡豆豉20　黄连10　吴萸2.5　乌贼骨30　煅瓦楞子305剂配方颗粒，开水冲溶并煮沸三分钟，分温三服。

三诊：2020-04-07

患者带来胃镜报告（如下图），并述胃脘胸骨后仍有火辣辣的嘈杂感，并伴嗳气，并能返出涎水样物。两次不效，加服兰索拉唑，仍不效，遂仔细查体：

发现舌中间苔虽黄腻，但舌边苔是白腻，水嫩的，舌淡不红，咽部虽有三两个稍红淋巴滤泡，但咽部粘膜是色白水嫩的。再细问得知：嗳气，返流物为清水涎沫，不酸，不辣。胃镜结果也是胃粘膜红白相间，以红为主，胃底伴有局限性小片糜烂。遂给四逆散，半夏泻心汤，反左金丸加减：

柴胡15　枳壳15　白芍15　姜半夏15　黄芩15　干姜15　大枣15　党参15　制吴萸10　黄连3　甘草57剂配颗粒，开水冲溶并煮沸三分钟，分温三服。一周后复诊，其喜笑颜开：这回好转了80%，再开七剂愈。

按语：

一、“察色按脉，先别阴阳”，阴阳即寒热，失败首要原因是，没有兼治寒热，并在嘈杂返流上寒热颠倒。《内经》云“诸呕吐酸，皆属于热”，因嘈杂返流，胃脘火辣的嘈杂感，多为热证，所以“有酸就有热”成为思维定式，也深入到处方用药的习惯当中。另外舌苔黄腻，是否是吃药物、食物染色？口气重，有没有龋齿的问题？返流物，是清涎，还是酸水？胃部寒热，信息杂乱，真假难辨，如何辨出真伪：除了详细问诊，就要咽诊，胃镜是望诊的延伸，做胃镜的的都知道，胃部粘膜、食管粘膜颜色，与咽部粘膜、舌的颜色是一脉相承的，所以咽诊是胃部寒热辨证的一面镜子。此案患者，咽部虽有三两个稍红淋巴滤泡，但咽部粘膜是色白水嫩的；舌中间苔虽黄腻，但舌边苔是白腻，水嫩的，舌淡不红；胃镜结果也是胃粘膜红白相间，以红为主，胃底伴有局限性小片糜烂。这些不是寒热错杂之象吗？

二、嘈杂

《类证治裁》日:'嘈症属胃,俗六心嘈,非也.其状似饥非饥,似痛非痛,脘中懊慷不安.或兼暖气痞闷,渐至吞酸停饮,胸前隐痛'.临床上嘈杂一症,常与暖气、吞酸、恶心、干呕、心下痞、胃脘痛等症状同时出现.本症常见于现代医学的慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、胃食管反流等.【常见证候】：

(1)胃寒:嘈杂,口泛酸水,清稀,或胃脘疼痛,遇寒则重,得热则缓,脘腹痞满,或食欲不振,体倦肢乏,面白,少气懒言,舌淡,脉细.

(2)胃热:嘈杂,胃内有辛辣感,或有酸热感觉,吞酸,或每晨起吐酸水数口,口臭,或便秘,舌苔黄,脉洪或滑.

(3)伤食:嘈杂,嗳腐吞酸,胃中兀兀欲吐,恶闻食臭,脘腹胀满.若吐出则诸症缓减,或口臭,苔腻,或大便酸臭,舌苔脉象也可正常.

(4)肝胃不和:嘈杂,吞酸,胸闷脘胀,胁痛,口苦,恶心,舌苔薄黄,脉弦细.

三、胃病第一方——半夏泻心汤

1、半夏泻心汤用药特点，一是寒热药同用，治疗寒热错杂证；一个辛开苦降，以开郁除痞。此案患者，舌中间苔虽黄腻，但舌周围苔是白腻，水嫩的，舌淡不红，咽部虽有三两个稍红淋巴滤泡，但咽部粘膜是苍白的，后来胃镜结果也是胃粘膜红白相间，以红为主。显然属寒热错杂之证。

2、手足凉，但不过腕踝，这是四逆散的方证；本案用此方是在调畅气机，条达阳郁，这是四逆散的适应证，适应证是方证的扩展，如果仅仅局限在方证上，可能很多病证，就没了使用此方的机会。

3、嘈杂，为返酸、胃食管返流之轻症。热症左金丸，黄连用量〉吴萸用量；寒症用反左金丸，黄连用量〈吴萸用量。原方是6：1，八版统编教材主编，东直门医院消化内科博士生导师，王新月教授临床常选用3：1。有了反左金丸，整个方子里，还隐约出现了一个肝胃两寒、“干呕，吐涎沫”的吴茱萸汤。

2020-03-25照片

2020-04-07