治疗一例失眠案

（ 作者：王家伟 2020-04-29）

患者男，36岁，失眠3月就诊。刻诊：难以入睡，凌晨一点以后才能入睡，睡眠轻浅，稍有响动即醒来，醒后难以入睡，早醒；体瘦怕冷，较他人穿衣多，不易汗出，肩背酸痛，手足冰凉，余无不适；舌质淡红，苔略黄腻，双脉沉紧。

【一诊】2020年4月13日问诊，处方：“当归四逆汤+葛根汤+麻黄附子细辛汤”。

方子组成：当归30克、桂枝10克、白芍10克、细辛6克、通草6克、生姜5片、大枣6枚、葛根40克、麻黄6克、附子15克、炙甘草10克。

处方思路：从手足凉、肩背痛入手，方选当归四逆汤、葛根汤，因患者除怕冷，手足冰凉，肩背痛外，余无不适。

服药反馈：4月15日，患者服一剂药后，手足依然冰凉，睡眠无改善，无上火迹象，知患者为寒证，病重药轻。

【二诊】2020年4月15日问诊，处方：“当归四逆加吴茱萸生姜汤+葛根汤+四逆汤+潜阳封遂丹”。

方子组成：当归30克、桂枝10克、白芍10克、细辛6克、通草6克、生姜5片、大枣6枚、吴茱萸9克、葛根40克、麻黄6克、附子20克、干姜20克、炙甘草10克、黄柏10克、砂仁10克、生龙骨30克、生牡蛎30克、龟板10克。

处方思路：（1）当归四逆汤合吴茱萸生姜汤、葛根汤用方思路不变。（2）失眠按阳虚失眠论治，采用温潜法：四逆汤峻补阳气、破阴寒，封遂丹加生龙骨、生牡蛎收摄虚浮阳气。

服药反馈：4月17日，患者服一剂药后手足转温，自觉凌晨12点已有睡意，双脉现沉弱。药效已显，继续服药，原方共服用4剂，至4月23日停药。4月28日随访患者，自述现在比以前好多了，晚上12点以前就有困意，深度睡眠时间较往日延长，怕冷、手脚冰凉也较往日有明显改善，嘱咐患者可继续服药巩固。

治疗体会：失眠很难治，个人处理的失眠案不算多，但有一点体会就是：一要注重六经，即患者是太阳阳明少阳、太阴厥阴少阴中的哪一经。二要看患者失眠的原因什么，是因为阴血不足——阳盛阴弱，阳气难以入阴，还是阳虚——阴寒太盛、阳气不能下潜。三要关注相关病理因素——火、痰、瘀、水饮等。

以此医案为例，患者六经辩证从太阳厥阴少阴治，属于阳虚失眠，故用温潜法治疗。