这是我们科门诊的一位患者,老张,今年56岁,18年6月19号因“血肌酐升高”来肾内科就诊。 在此之前,他除了有甲状腺疾病,没有其他特殊病史,没有肾脏病。 18年2月份的时候,他查过一次肾功能,当时血肌酐只有66umol/l。可到了5月份复查,才过去短短3个月,血肌酐却升高到了108umol/l。 血肌酐一直都是正常的,怎么这次查血肌酐还偏高了呢?老张寻思着,生活一如往常,也没有什么不舒服的症状,是不是查错了?于是老张想等过几周,重新再查! 等到6月19号,老张再次来医院复查时,这一查血肌酐更高了,升高到了190umol/l!吓得他赶紧来到我们肾内科求诊。 我们知道,血肌酐大幅度升高,是肾功能损伤最直观的表现之一。老张这么高的血肌酐,估算肾脏功能大约只有同龄人的1/3,可好端端的,怎么突然出现这么严重的肾损伤了呢? 一般来说,急性肾功能损伤,常见的原因如血容量不足,感染,肾毒性药物,某些肾脏疾病,以及前列腺肥大、结石、癌症等引起的泌尿系梗阻。 于是,针对这些常见的原因,我们详细询问了老张的病史及用药史。 了解到几年前,老张得了甲亢,后来因为甲状腺相关眼病,于2018年3月,也就是血肌酐升高前2个月,开始使用糖皮质激素治疗。并且,为了预防激素的副作用消化道溃疡、出血,他同时还服用了一个护胃药,叫“奥美拉唑肠溶片”(商品名:耐信)。 通过对老张病史详细的梳理,我们认为,正是他吃的奥美拉唑“嫌疑”最大,于是建议他立即停用这个药。 从下图老张的血肌酐变化,我们可以清楚看到,服奥美拉唑期间,他的血肌酐蹭蹭蹭往上涨,停用奥美拉唑之后,老张的肾功能逐渐恢复,这也证实了我们之前的判断是对的:老张的肾功能突然恶化,是药物所伤! 它们都是作用相似的同类药物,属于质子泵抑制剂(proton pump inhibitors,简称PPIs),因为抑酸效率高、患者耐受性好,临床广泛应用于抑酸治疗,是门诊用得最多的处方药之一。 而它们引起肾脏损伤的问题近年来也越来越受到重视,主要表现为两类: 一是,急性间质性肾炎 如果是第一种情况,治疗最主要是停药。从患者开始吃药到出现急性肾损伤,不同人的时间不同,文献报道的是1周至9个月不等(平均9.9周)。 大约30%~70%的患者不能完全恢复至肾功能基线水平,也就是说肾脏病变有可能出现慢性化改变(间质纤维化)。如果患者得继续抑酸治疗,可以考虑改用H2受体阻滞剂,也就是“替丁”类药物,或手术干预消化道问题。 老张在服药2个月后,开始出现血肌酐升高,3个月时肌酐水平达190.5µmol/L,停药半年,血肌酐降至正常范围,但没有完全降至原来的水平,存在肾脏病变慢性化的可能。 不但如此,长期使用拉唑类药物,还与新发慢性肾病风险增加有关。有些患者没有像老张的这个急性肾损伤过程,而直接表现为慢性肾病,这种直接表现为慢性肾损伤的,还没有特效治疗手段。 所以,我在这里提醒广大朋友,不要随意滥用拉唑类药物,尤其是老年人,或者有其他基础疾病的患者,本身就有肾病、高血压、糖尿病,是发生药物肾损伤的高危人群。 如果病情需要服用拉唑类药物,应遵医嘱,按疗程用药,不要自己随意加长使用时间。 最最重要的是,在使用这类药物期间,一定要定期监测肾功能。 那么大家如何能早期发现肾损伤呢? 简单的就是查个尿常规,看看有没有血尿、蛋白尿(多小于2g/d)、无菌性白细胞尿,抽血查个肾功能,看看血肌酐有没有变化,当然,如果尿蛋白量大,肾功能下降快,可能需要肾穿刺活检来协助诊断。 参考文献 Vaezi MF, Yang YX, Howden CW. Complications of Proton Pump Inhibitor Therapy. Gastroenterology. 2017, 153(1): 35-48. doi: 10.1053/j.gastro.2017.04.047. Brewster UC, Perazella MA. Acute kidney injury following proton pump inhibitor therapy. Kidney Int. 2007, 71(6): 589-593. Praga M, González E. Acute interstitial nephritis. Kidney Int. 2010, 77(11): 956-961. doi: 10.1038/ki.2010.89. 冯莹,庞婉霞,叶霖等. 质子泵抑制剂与急慢性肾脏损伤. 中华肾脏病杂志,2018, 34(1):69-72. Lazarus B, Chen Y, Wilson FP, Sang Y, Chang AR, Coresh J, Grams ME. Proton Pump Inhibitor Use and the Risk of Chronic Kidney Disease. JAMA Intern Med. 2016, 176(2): 238-246. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.7193. |
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