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带状疱疹后神经痛(Postherpetic neuralgia，PHN)是发生带状疱疹后遗留的严重并发症，它通常定义为带状疱疹消失后在原发疱疹的皮区（部位）出现的持续的自发痛、轻触痛和感觉异常[1-3]。约有30%以上的患者会留下后遗神经痛，轻的痛数月，重的痛数年，患者苦不堪言，此病已成医学难题，俗称“不死的顽症”，Opstelten等报道大约有9-34%的带状疱疹病人发展为PHN，发生PHN的主要危险因素是年龄，如有报道在30~49岁年龄组PHN的发生率为3~4%，70~79岁年龄组PHN的发生率则上升为29%，而80岁以上年龄组PHN的发生率超过34%。 带状疱疹后神经痛(PHN)的病理变化是复杂的，带状疱疹后遗神经痛的发病机制目前尚不完全清楚。 1. 病理生理改变： ①外周改变：光学显微镜下,PHN 患者病变神经节的细胞减少、胶原沉着、瘢痕形成。外周神经的炎性反应可以持续数周甚至数月,导致脱髓鞘、Wallerian’s 退行性改变,甚至硬化。②中枢改变：PHN 患者的脊髓背角有明显的退行性改变。影像学和尸体解剖研究也揭示,PHN 患者的脊髓背角萎缩,这种现象究竟是脊髓直接炎性反应的结果,还是通过突触连接导致的退行性变尚不清楚。 2．VZV潜伏感染的分子机制 VZV是人类两大疾病的病原:与初次感染相伴的水痘,以及在受累皮区感觉神经节处于潜伏感染的病毒再活化而发生的带状疱疹或水疱;相反,HSV潜伏感染的再活化最常导致冷溃疡(cold sores)或生殖器损害。两类病毒的原发和复发性感染常与疼痛和其它异样感觉相伴随. 3. 镜像痛的胶质细胞机制 在临床上，躯体某一部位损伤后，不但可导致损伤部位的疼痛和痛敏，而且有时也可导致身体相对应体节的对称部位出现疼痛和痛敏的现象。这种躯体一侧组织或神经损伤可导致对侧相对应的部位出现疼痛的现象，被称为镜像痛(Mirror-image pain)。 镜像痛的胶质细胞的可能机制：①胶质细胞能直接被脊髓后角感觉神经元所释放的递质所激活。实际上，星形胶质细胞和小胶质细胞能被致痛性神经递质如P物质、ATP、CGRP和谷氨酸所激活。脊髓中星形胶质细胞通过P物质结合NK-1受体方式被激活；小胶质细胞也表达非经典的NK-1受体。IL-1和TNF协同释放P物质，增加人类脊髓胶质细胞释放IL-6和前列腺素（PG）。 图1带状疱疹病人皮肤的最痛区域和镜像痛区域示意图 ②带状疱疹性神经节炎症间接激活脊髓胶质细胞。③来源于带状疱疹性神经炎症的信号激活脊髓-脑-脊髓环路（spinal cord–brain–spinal cord loop），进而反过来激活胶质细胞。 4. 脊髓背角A-β神经纤维的芽生机制 皮肤、初级传入纤维输入至脊髓背角的组织通路示意图见图2。正常状态下，脊髓感觉神经元包括：广动力（wide dynamic range，WDR)神经元、低阈值神经元和高阈值神经元。WDR神经元和低阈值神经元对触压、轻刷等刺激产生反应较强。WDR神经元分为伤害特异性（nociceptive specific, NS）和非特异性两类（non-nociceptive, Non-N）。 在痛敏处可能存在一种A-β纤维接通C纤维机制，即A-β纤维芽生至背角髓板浅II层（见图2），这种假设认为神经损伤或炎症至少20h后，A-β纤维芽生至更多的脊髓背角髓板浅层，以接通伤害性神经元。 图2 皮肤、初级传入纤维输入至脊髓背角的组织通路 （箭头所示为A-β纤维芽生至背角髓板浅II层） 依据脊髓背角A-β神经纤维的芽生机制，一些临床上治疗措施能减轻疱疹后神经性疼痛，如： (1)抗炎药即刻和完全减轻炎症，以阻止C纤维的反复激活和继发的脊髓背角髓层形态学改变。(2) 使用局麻药以阻止疼痛信号传递。 (3)通过鞘内注射抗增殖药来预防芽生。 (4) 使用NMDA受体和 NK1受体拮抗剂以阻止紧发条中枢机制的形成。一些临床试验已表明这些拮抗剂的有效性，但值得注意的是未来临床研究有必要验证这些假设。 5. 热敏感性降低的受体机制 临床发现在同一疱疹受累皮区，PHN病人常常对触觉刺激敏感增加，而对热的敏感性却削弱了。对成年大鼠全身使用强效TRPV1(transient receptor potential vanilloid 1, TRPV1)激动剂resiniferotoxin造成辣椒素（capsaicin）敏感性传入纤维功能耗竭，结果在机械和热敏感性方面出现长时程变化，即腹膜内注射200 µg/kg resiniferotoxin后大鼠对辐射热刺激产生的撤足潜伏期快速且持久的增加，所有经resiniferotoxin处理的大鼠在3周内明显的触觉痛感异常一直存在，这些类似于PHN的独特临床变化，推测PHN中热敏感性降低的变化与TRPV1功能相关。 6．神经免疫机制：带状疱疹病毒是一种具有亲神经和亲皮肤特性的病毒，通过皮肤的感觉神经末梢或鼻粘膜侵入人体，通过逆行轴突运转方式入侵神经系统，然后进入脊神经后根的神经节或脑神经的神经节细胞内长期潜伏存在，呈休眠状态，平时不发生任何症状，当机体内环境发生变化，特别是正常免疫防卫机制受损伤或受抑制时，便激活带状疱疹病毒，在受侵害的神经节内大量生长繁殖而发病。带状疱疹后神经痛患者中有许多精神症状出现，精神症状是否与中枢神经病变有关，有待于进一步研究。 7．小结 目前抗病毒治疗药如valacicovir和famcicovir在疱疹性疼痛发作的早期使用能减少由VZV导致的疼痛。其他诸如抗惊厥药、钠通道阻滞药、阿片类药、三环类抗抑郁药和经典的非甾体抗炎药治疗PHN也有一些疗效。最近已经显示靶向脊髓胶质细胞如p38MAPK抑制剂和抗炎细胞因子功能如转IL-10基因治疗方法可能为控制PHN提供新策略。然而还是有一些病人留下难以治疗的疼痛，因此临床上有必要采取措施阻止PHN的发生、提高PHN的疗效或者至少在疱疹发作早期预知高危病人发生PHN的可能性。
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