|
带状疱疹后神经痛(PHN)是由在带状疱疹病毒感染时引起的神经系统病变。它涉及多种机制,包括外周及中枢神经元可塑性和超敏化，PHN的治疗策略是复杂的,很大程度上取决于病变类型和疼痛特点, PHN常伴随着剧烈的疼痛,并严重影响患者的生活质量。这可能对卫生服务和社会产生不利影响。近年来，一些新颖治疗方法取得了令人满意的临床治疗效果;然而，α2- δ-钙调制器(普瑞巴林)不能完全缓解疼痛。带状疱疹疫苗在老年人中有可能引发带状疱疹，因此，人们一直在探索PHN患者的疼痛缓解治疗方案，并将PHN称为“永无止境的挑战” 脉冲射频(PRF)是一种新颖的治疗策略，最近被疼痛科用作一种非或最低限度的神经破坏技术，在这种技术中，高频电流的短脉冲被应用于神经组织。电流以20毫秒脉冲，480毫秒间隔，以避免高频热损伤(9)。因此，它可以反复应用使慢性疼痛得到长期缓解。PRF能有效地缓解颈椎、腰椎和术后疼痛和带状疱疹后神经痛。 胸神经(T1-12)是在PHN中最常见的区域，其发生率约为50%。PRF治疗的最常见的目标是对疼痛的责任的节段背根神经节(DRG)神经元。在PRF治疗中偶尔发生的一个潜在的并发症是对邻近的组织和器官的损害，因为从神经解剖学的角度来看，DRG神经元解剖位置很深。因此，PRF在PHN治疗中的临床应用是有限的。未来的临床试验旨在为每个临床应用定义一个优化的PRF治疗方案，这也是未来研究的一个有利方向(16)。 首先确定带状疱疹影响的胸段来决定治疗区域，通常伴有特定的神经性疼痛(NP)。一段背根神经节(DRG)的损伤导致相邻的DRG的改变，然后扩散至相邻上下节段。例如，治疗T3节段，选择T2、T3和T4胸肋神经用于PRF治疗(图2)，穿刺的顺序从胸段的较高水平排列到较低的胸段。 患者俯卧位，有一个合适的枕头放在胸部和有利于背部上方的c型臂图像增强。当胸肋间神经穿刺开始时，c型臂处于前后位，最小放射剂量，确定肋间神经和角状的肋间神经。21号5毫米尖锐的射频针垂直插入在针尖接触到肋下缘，然后连接到射频加热元件。针尖在感觉测试模式下缓慢移动(50赫兹，0.3-0.5 V)，从肋骨的下缘向进入肋间空间。移动距离在1.5厘米以内。在此期间，询问病人异常的感觉(主要是疼痛、麻木、肿胀，有时还会出现像抽动或多刺的感觉)。在没有异常感觉报告的情况下，针尖被进一步引导到肋骨的下边缘，在组织中刺穿0.0.2-0.2厘米。可重复定位直到病人有不正常的感觉。 一般来说，被认为是安全有效的穿刺深度小于1.5厘米。因此，在理想的情况下，引起的感觉异常的面积要超过原来疼痛的区域感觉的区域，超过锁骨中线，或者到达胸骨的边缘。通常是理想的针尖端和肋间神经之间的距离(0.1毫米),与目标射频导管垂直肋间神经。 这个位置允许垂直电极针尖端的肋间神经为目标，提供最大接触PRF热量。不需要运动神经功能测试，由于肋间神经的解剖和PRF的无热损伤特征，所以不用c型臂的深度决定。电极针由食指和拇指固定在皮肤确定的穿刺点上，以保持针尖的深度和位置。PRF仪器的模式从测试转变为工作模式，从而开始治疗。PRF应用射频仪(pm-230，Baylis医疗公司，加拿大蒙特利尔)完成的。PRF设置为42度，同一水平120秒/两次。 药物治疗 ，患者在接受治疗后根据疼痛的严重程度给予曲马多治疗。其他术前药物治疗，如三环类抗抑郁药(阿米替林)和加巴喷丁，继续作为维持治疗;根据对PHN疼痛的严重程度的改变，剂量增加或减少。 通过肋角的射频电极，有效地缓解了疼痛，且大大降低了PRF组中救援药物的平均剂量。我们的研究结果还表明，该疗法极大地改善了sf-36得分，如身体机能、身体机能、身体疼痛、一般健康认知、社会功能、情感角色和心理健康指数，这些都反映了生活的整体质量。这种治疗PHN疗方法简单，方便，且并发症不明显。 肋间神经被选择作为治疗的目标是外围神经敏感对神经敏感发挥重要作用。PHN会损害所有的感觉纤维组织C-纤维, Aδ and A-β 纤维 -引起锐痛，灼痛，异位痛和/或超敏性，所有这些都导致了中枢敏化。外周神经电调节能减少长时程触痛。在周边的异源性区域借助触觉刷刺激已经被证明可以减少30%以上的疼痛可持续数天。 许多临床试验和动物实验已经证实了PRF在神经性疼痛治疗方面的优于其他可用的临床方法(13,24-26)。与传统射频通过热损伤实现镇痛的方法相比，温度损伤在PRF中并不是一种神经调节的基本机制。虽然精确的机制不清楚，但大多数研究表明，PRF所产生的镇痛作用是通过脉冲电流和由此引起的生物效应，包括对DRG的影响，在脊髓背角c-cfo的基因表达调节，以及神经纤维水肿。PRF可以可逆地阻断小的无髓神经纤维的神经传导。 微观结构研究表明,脉冲射频引起C纤维轴突变化明显高于Aα或Aβ纤维,主要是体现在线粒体和微细胞骨架水肿,导致ATP代谢异常和离子通道和泵的功能,从而阻碍了神经疼痛传导。没有观察到射频在轴突的外膜上损伤，神经解剖学的研究表明，由PRF诱导的海马的异常神经元传导特性和突触活动可以迅速恢复，这与传统的射频明显不同。因此，与经典的常规射频模式相比，PRF的急性效应在本质上是可逆的，且破坏性更小。PRF的镇痛作用还包括增强出甲肾上腺素和下降抑制途径的5-HT，PRF的长期镇痛作用也与神经元的基因表达改变密切相关。 肋骨角上刺穿PRF的方式的优势：从神经解剖的角度来看，由角状物的高频发射可以调节肋间神经的整个轴，包括神经的皮支、侧支和前分支。PRF引起的感觉异常，通常可以覆盖包括椎旁和前胸在内的相关的皮肤区域。在肋间神经的整个轴上对PRF的调制可能是其长期止痛效果的特征之一。与此同时，我们认为，电极刺穿路径和确保针尖是垂直于目标神经的方法，是达到最大效果的必要条件。最大电流由脉冲模式下的针尖产生，形成一个椭圆形的电场。因此，针尖和目标神经之间的垂直关系至关重要，是PRF治疗的先决条件。另一方面，在传统的背根神经节靶向PRF治疗，保持电极与神经之间的垂直度是相当困难的，因此影响疗效。 从安全的角度考虑穿刺下面的血管，肋角穿刺是最安全的方法之一。该处从上到下的神经血管排列是肋间静脉，然后是动脉，最后是肋间神经。即血管被埋在肋槽里，而神经位于肋骨的下缘。因此，我们采用的穿刺路线很短，从皮下组织到目标神经没有主要器官或血管。在这个过程中，感觉测试的针尖运动接近肋间神经，然后到达血管（动脉和静脉）。在感觉测试模式下(50赫兹，0.3-05V)，可观察针尖和目标神经之间的距离。因此，除非出现解剖变异，否则血管不会受到损伤。 c-臂操作容易操作。它只需要确定和修复目标肋骨和针之间的位置，只需要前后位，不需要横向扫描。每一段的肋间神经的变化都是在皮肤下的深度;这通常会给操作者带来障碍，但是这可以通过在PRF操作中描述的感觉测试来克服和消除。当感觉区覆盖该病变皮肤异常区域，表明针尖位于正确的位置，而PRF作用于靶神经。结合感觉测试来确定针尖深度，该方法简单、安全，没有明显的副作用。对于没有过心动过缓或冠心病的病史，操作中的短暂的心动过缓可能是由于神经系统的神经重塑和交感神经功能障碍引起。 关于病人的体位，俯卧位对大多数病人来说是最容易接受的;在治疗过程中没有必要调整这个姿势。每项治疗都在20-30分钟内完成，所有病人都能轻松地接受手术。 使用PRF治疗胸椎术后疼痛的研究表明，以DRG为目标的治疗比针对肋间神经(18)提供更大的长期疼痛缓解。然而，DRG靶向治疗有潜在的气胸风险。此外，有报道称，当穿刺时有损失adamkiewicz动脉的的危险，椎间孔注射有截瘫风险。此外，在针尖与DRG神经元之间保持垂直的位置也很困难的。因此，二种穿刺方法相比，经肋角穿刺的方法更容易，并且具有较低的潜在风险。由于对肋间神经和DRG的比较并不是本次研究的目的，从伦理和风险利益的角度来看，DRG治疗不包括在内。在我们的研究中提出的PRF方法提供了一种治疗胸椎的替代方法。 经肋角射频定位的穿刺PRF治疗，结合感觉测试，为胸椎PHN提供短期的疼痛缓解和改善生活质量，该PRF方法是一种有效且安全的治疗胸PHN治疗的替代方法。 |
|
|
