 【356】伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。茯苓甘草汤。方八。 茯苓二两 甘草一两，炙 生姜三两，切 桂枝二两，去皮 上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。 陈修园：再言水厥，伤寒手足厥，其证不一，而惟审其心下悸者，为水停于心下之、胃之上。心为阳脏而恶水，水气乘之，是以悸动。宜乘其未入胃之时，先治其水，当服茯苓甘草汤。虽曰治水，缺治其厥，倘若不尔，则水从上脘渍入于胃，必作利也。夫厥证最忌下利，利则中气不守，邪愈内陷。故与其调治于既利之后，不若防患于未利之前，所以宜先治水。 此言水之为厥也。 魏念庭云，此厥阴病预防下利之法。盖病至厥阴，以阳升为庭愈，邪馅为危机。若夫厥而下利，则病邪有馅无升，所以先治下利为第一义，无论其厥之为寒为热，而俱以下利为不可犯之证。如此条厥而心下悸者，为水邪乘心、心阳失御之故，见此则治厥微缓，而治水为急，何也？厥犹可从发热之多少，以审进退之机；水则必趋于下，而力能牵阳下坠者也。法用茯苓甘草汤以治水，使水通而下利不作，此虽治末，实治本也。若不治水，则水渍入胃，随肠而下，必作下利。利作则阳气有降无升，厥、利何由而止？故治厥必先治水也。 黄元御：厥逆而心下悸动者，此内有水气，盖水饮停留，阻经脉往来之路，木郁风作，故心下动悸。宜与茯苓甘草汤，先治其水，停水既去，却治其厥。不然，水饮渍入胃脘，必作利也。 刘世祯：此示络寒水郁，足厥阴经气陷之证（后贤所谓水厥者是也）。盖肾阳为蒸水化气之源，肝络为渗液入经之隧（隧道也），今伤寒外而厥冷，内而心下悸动，此属络寒下郁，水气上凌。阳衰则肾失温升，络寒而力难渗内，太阴不能内开，斯水饮无散布之路，必乘虚而输入中焦，停渍胃中，转水寒下利之变，故宜先治其水，却治其厥。脉象当沉弦而微滑。茯苓甘草汤，化气行水之剂也。生姜宣其胃阳，桂枝疏其荣气，茯苓利水，甘草缓中。得汤悸动自止，更以吴茱萸、四逆辈回其厥冷。若治失先后之序，必至渍胃之水，下流肠间，厥利交作，则病进为难治矣。 【357】伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。方九。 麻黄二两半，去节 升麻一两一分 当归一两一分 知母十八铢 黄芩十八铢 萎蕤十八铢，一作菖蒲 芍药六铢 天门冬六铢，去心 桂枝六铢，去皮 茯苓六铢 甘草六铢，炙 石膏六铢，碎，绵裹 白术六铢 干姜六铢 上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，相去如炊三斗米顷，令尽汗出愈。 陈修园：厥证以作利为大忌，未利宜预防其自利。若误下而利不止，不可不立救治之法，以尽人事。伤寒六七日，乃由阴出阳之期，医者不知，误施大下之后，虚其阳气，故寸口之阳脉沉而迟，阳虚不与阴相接，故手足厥逆。且大下之后，虚其阴气，故下部之阴脉不至，阴虚亦不与阳接。阴阳两不相接，此手足厥逆之所由来也。厥阴之脉，贯膈，上注肺，循喉咙之后。大下后亡其津液，遂成肺萎，故喉咙不利，而唾脓血。泄利不止者，厥阴首节以下之利不止为示戒，今误下为生气内陷之剧证矣，此为难治。然亦不忍置之而不治，姑以麻黄升麻汤主之。 此承上节必作利而言大下后之剧证也。钱天来云：厥阴为含阳之体，阳气藏于至阴之中，乃阴之极处。所以本篇首条即有下之里不止之禁。在阳经尚有表证未解者，况阴经本不可下而妄下之，使未解之经邪馅入于至阴之中乎？寸脉者，气口也。经云：气口独为五脏主胃，阳衰而寸脉沉迟也。手足，四肢也。经云：四肢为诸阳之本，阳虚故手足厥逆也。下后阳虚于下，故下部脉不至；下寒则热迫于上，故咽喉不利而吐脓血也。即前所谓厥后热不除者，必便脓血；热气有余，必发痈脓及口伤烂赤之辨证也。泄利不止，寒邪在下，所谓厥者必利，亦即下之利不止之义也。正虚邪实，阴盛阳衰，寒多热胜，表里舛错，治寒则遗其热，治热必害于寒，补虚必助其实，泻实必益其虚，诚为难治。仲景不得已，立麻黄升麻汤主之。 黄元御：下伤中气，脾肝下陷，故寸脉沉迟，尺脉不至，手足厥逆，泄利不止。胃胆上逆，浊气冲塞，故咽喉不利。相火刑金，故呕吐脓血。是下寒上热，升降倒行，中气颓败，最为难治。麻黄升麻汤，姜、甘、芩、术．温中而燥土，知母，石膏、天冬，萎蕤，清金而降逆，当归、芍药、桂枝、黄芩，滋木而升陷，升麻理其咽喉，麻黄发其皮毛也。 刘世祯：此示厥阴坏病，阴阳两竭，喉痹、厥利并见之候。曰“伤寒六七日，大下后”者，明本为热厥当下之证，队虽知热深厥深，乃不辨府藏之料度，热邪之轻重，辄与承气大下，伤其中府，糟粕虽去，而阴精随之内竭，所谓下则亡阴者是也。假令寒厥更下，致一厥不还，脉绝不至（寒厥误攻，则真气内脱死矣）。今以本为热厥，但诛罚过当，不中病所，故因大下后，寸脉沉而按迟，手足厥逆，阳气以误攻而下陷也。经气下陷，而相火循络上冲，热深内郁之阳（此指肝阳）浮寄上乘于肺（以厥阴之脉，贯膈，上注肺，循喉故尔），脉热荣郁，内灼气道，以侵咽门（咽为食道，喉为气道），故为咽喉不利，上唾脓血之变，此亦喉痹之类证也（喉痹各有虚实，当以平脉为准）。阳浮于上，而阴寒独治于下，故见泄利不止。病至此而升降出入之机皆乱其常。下部脉不至者，谓尺部应指不至。本条举寸尺之象，而独遗关部者，知关为升降之枢，运化之府，必关脉仍有胃气（参看《脉法》谷神条），乃可权救逆之治。若关脉亦败，药力已无所施。以胃气有无之象，未可执一，故本论不示定象，教学者以贯通隅反。若推演脉证相应之理，必关上弦滑而去来停匀者，乃为胃气尚存之象。平寸脉之沉迟，知上焦亦非有余之热，故宜人参附子干姜阿胶半夏柏叶汤主之。干姜、附子温脾肾以回阳，人参、阿胶滋真精而救肺，半夏降逆以通液阻，柏叶清荣（味苦辛，性凉，入肺肝两经，能降气逆、凉血，炒黑用能止血妄行）而止血溢。得汤厥还利减者生。不用术以救中者，妨其壅塞。若服汤病仍不差，则证为危殆，复以鹿茸附子人参干姜汤救之，即四逆汤去甘草，加鹿茸一味。鹿茸有峻补精气之功，参、茸并进，为回阳救脱妙品，病至此亦十全一二而已（通行本以麻黄升麻汤误接此条，各家虽以意串解，于方证两难求合也）。 【358】伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣少腹者，此欲自利也。 陈修园：伤寒三日之后，阳入于阴，至四五日病未愈，则气值于厥阴。其人腹中痛，为太阴之部位，若转气下趋少腹者，由太阴而仍归厥阴之部位。是厥阴不得中见之化，反内合于太阴，寒气下趋，惟下不上，此欲自利也。 此言厥阴寒利也。 【述】自此以凡十八节，皆论 厥阴下利有阴阳、寒热、虚实、生死之不同也。 黄元御：四五日，将传厥阴，土湿木遏，肝气不达，侵克脾土，故腹中作痛。若雷鸣气转，下趋少腹者，此湿寒下旺，肝脾俱陷，风木贼土，疏泄失藏，故欲自利也。 刘世祯：此示厥阴病热邪上结，寒郁下趣之候。盖由其人体秉下盛，因见上虚（此以下盛为上虚之因），寒邪外感于先，客热上乘于后，热气乘虚上结，则上虚者转而上实，所谓下盛者邪必中上，上盛者邪必中下是也。外证当身热内烦，恶寒时作。热结于上，则手厥阴失下承之交；寒郁于下，则足厥阴失上奉之令。此时手足经气，升降两违，热邪结上，寒邪在中，以本原气机下盛，时则热气下降，遇中焦寒气相搏，转而气趣少腹，故腹中时痛，欲作自利。气趣少腹者，谓腹中气转，昆石直下，如攒如涌，非气虚下坠之象。凡气自上而下趣者，多为邪实之诊；气自下而上冲者，多为本虚之候（气由少腹上冲，多为冲气内动。肾阳不纳，即挟肝邪，如奔豚之类，总为下虚之候）。此乃邪气下郁，升令不遂，反而下趋，非元气陷下之证，脉象当举浮按濡，寸口大而关上弦急（若关上弦弱者，则中寒愈甚，方中宜重温脾之品，此平辨制方所以权轻重也）。腹痛作，则脉必沉弦而紧，其势下趋。本证乃寒被热郁，卫为荣陷之变（即气、邪反陷于血分之里是也）。曰“伤寒四五日”者，明此证病情复杂，多为坏病，或由四五日内，治失汗下先后之序。法当先解外者，外未解乃遽进清凉，凉后身热不退，复用解表之剂，致令邪气反复，时剧时减，热结邪陷，虽腹痛转气下趋，欲自利而未必利，脉象必时而浮紧，时而沉紧。坏病随体而异，寒伏于下，则腹痛欲作自利，寒伏于上，必胸中郁郁欲呕（此处明病邪有伏上伏下之异。寒伏于上，宜桂枝、半夏、茯苓、厚朴作汤治之）。亦有由伤寒传经，传至太阴而止，其寒热杂合之气，干移诸经内外，邪聚于太阴，故腹中痛，肝邪之乘脾也。转气下趋少腹者，寒邪下趋，热邪伏处（伏处者，即热邪伏于血分），虽欲作利，利必时利时止。所以转坏之机，亦必由四五日内，经医吐下，治失轻重先后之法，遂令正气内乱，邪气四散，病因总不外荣热卫寒，阴阳错杂。主以麻黄升麻汤者，桂、麻、归、芍，达荣郁以开卫；姜、术、苓、草，缓里急而运脾阳；知母、膏、芩，清胆胃以泻热；升麻、菖蒲，通气痹而升陷；桂枝佐当归，则温荣气而且滋荣血；麻黄并芍药，则开卫闭兼敛卫阳。凡厥阴解外之方，皆当仿此例以化裁之。独以麻黄升麻名汤者，所重在解表且升陷故也（证杂则药亦杂，故方中有升散之品，有固脾胃之品，有泻胃热之品，又有菖蒲香通经络之品。病形复杂，外证乃转气只下趋，不上逆者，因前医下之太早，令邪气伏于中焦以下，不能上行故也，细心体会自知。凡病变皆由体异，如此证虽亦数见，但兼证稍殊，病状不一，举一反三，知同此者亦不必尽如此也）。 【359】伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。方十。 干姜、黄芩、黄连、人参各三两 上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。 陈修园：伤寒，人平日本自虚寒利下，医复吐下之，则上热为下寒所格，盖以寒本在下，而更逆之以吐下，下因下而愈寒，上因上而愈热。若火之上炎，食入口即吐，不宜于橘、半、甘草，以干姜黄连黄芩人参汤主之。 此言厥阴因吐下而为格阳证也。若汤水不得入口，去干姜加生姜汁少许，徐徐呷之。此少变古法，屡验。 黄元御：本自内寒下利，医复吐下之，中气愈败，寒邪阻隔，胃气更逆，脾气更陷，吐下不止。若食方入口即吐者，是中脘虚寒，而上焦有热。宜干姜黄连黄芩人参汤，干姜、人参，温补中脘之虚寒，黄连、黄芩，清泻上焦之虚热也。 刘世祯：此示厥阴病寒邪下凝，热格上逆之候。盖由其人体秉上盛，因见下虚，遇外寒乘虚内犯，伏处下焦。曰伤寒本自寒下，医复吐下之者，谓下焦本有寒在，寒邪下伏，阻胸中阳气下降之路，因令热格于上，上焦反现热证。医不辨上实下虚之治，用吐以宣其胸中之实，而上热不除，复下以荡其肠胃之积，仍内热不解。不知热气上逆，由寒格在中（寒格者，寒气间隔，不相上下之谓），失气机升降之用，必须清上与温下并进，而后清阳上升，浮热下降。乃因其寒格，误认热结，复加吐下之逆（逆者，治误之谓），遂使中府愈寒（中指脾胃），上热愈盛（上指包络与胆)，寒凝中下，必谷入不消。热格气逆，当引食不纳（热格胃口，故令食入不下，逆而吐出），故令食入口而即吐（《金匮》有食已即吐，用大黄甘草汤之治，可征食不得入口者，多为热上格也），于时一逆再逆，上热不除，复令中寒，变成中下俱寒之证。脉象当寸口大，关尺弦急而按弱（或左大而急，右濡而弱，势上寸口，按之不鼓），干姜黄连黄芩人参汤主之。君干姜者，明病机以下寒格热为本，必温中而浮阳始降。连、芩泻心胆之阳，人参升真气之陷，以气机偏于上盛，故当导格热下行，而后升降内复。凡里热屡泻不除，多属邪伏阴阖（厥阴主阖），病在血分。经曰：多阳者热，下之则硬是也。若太少二阴之证，则误下即吐利清厥，岂但寒格之变，此与除中苦寒反生热化之理，同一关乎相火，学者宜比类而熟玩之。 |
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