【原】肺部肿瘤

此处仅详述原发性支气管肺癌。

一、病因和发病机制

1．吸烟。

2．空气污染。

3．职业致癌因子。

4．电离辐射。

5．饮食与营养。

6．其他诱发因素：感染（结核、真菌、病毒）。

7．遗传因素。

8．免疫功能低下。

二、分类

1．解剖学分类  中央型肺癌占3/4、周围型肺癌占l/4。

2．组织学分类

组织学分类	鳞癌	小细胞癌	腺癌	大细胞癌
解剖学分类	中央型	中央型	周围型	周围型
生长方式	管腔内	管腔外	管腔外
转移	晚	早	较早
手术机会	多	少	支气管肺泡癌瘢痕癌	较大
放化疗		放化疗敏感

三、肺癌的TNM分期

1．原发肿瘤(T)

Tx	原发肿瘤大小无法测垃：或痰脱落细胞、或支气管冲洗液找到癌细胞，但影像学或支气管镜没有可视肿瘤
To	没有原发肿瘤的证据
Tis	原位癌
T1a	原发肿瘤最大径<  2cm．局限于肺和脏层胸膜内，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上（即没有累及主支气管）；或局限于气管壁的肿瘤，无论大小，无论是否累及主支气管
T1b	肿瘤最大径>2cm，≤3cm
T2a	肿瘤大小或范围符合以下任何一点：肿瘤最大径>3cm．≤5cm;累及主支气管，但距隆突≥2cm;累及脏层胸膜：扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但未累及全肺一
T2b	肿瘤最大直径>5cm，≤7cm
T3	任何大小的肿瘤已直接侵犯下述结构之一者：原发肿瘤最大径>7cm，累及胸壁（上沟癌）、膈肌、纵隔胸膜或心包，肿瘤位于距隆突2。m以内的主支气管但尚未累及隆突；全肺的肺不张或阻塞性炎症；原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节
T4	任何大小的肿瘤已直接侵犯下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突；原发肿瘤同侧不同肺叶出现卫星结节

2．区域淋巴结(N)

Nx	区域淋巴结转移不能评价
No	没有区域淋巴结转移
N1	转移至同侧支气管周围淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结
N2	转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结
N3	转移至对侧纵隔和（或）对侧肺门淋巴结和（或）同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结

3．远处转移(M)

Mx	远处转移不能评价
Mo	无远处转移
M1a	原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）
M1b	有远处转移（肺／胸膜除外）

4．TNM与临床分期的关系

临床分期	TNM分期
隐性癌	TxN0M0
0期	TisN0 M0
Ia期	T1N0M0
Ib期	T2aN0 M0
Ⅱa期	T1 N1 M0; T2bN0M0; T2aN1 M0
Ⅱb期	T2bN1M0;T3N0M0
Ⅲa期	T1-3N2M0; T3N1-2M0; T4N0-4M0
Ⅲb期	T1-4N3M0;T4N2-3M0
Ⅳ期	T1-3N0-3M1

四、临床表现

1．原发肿瘤引起的症状  咳嗽、咯血、胸闷、气急、喘鸣、发热、消瘦。

2．肺外胸内扩展引起的症状和体征

(1)胸痛、呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑、胸水、上腔静脉阻塞综合征。

(2) Pancoast瘤：Homer综合征。

(3)臂从神经压迫征。

3．胸外转移引起的症状和体征  脑、骨骼、肝、锁骨上淋巴结。

4．胸外表现副癌综合征。

(1)肥大性肺性骨关节病。

(2)异位促性腺激素。

(3)分泌促肾上腺皮质激素样物。

(4)分泌抗利尿激素。

(5)神经肌肉综合征。

(6)高钙血症。

(7)类癌综合征：5-羟色胺t、支气管痉挛、心动过速、皮肌炎等。

五、影像学和其他检查

1．胸部X线影像学检查

(1)中央型肺癌：倒S状影像。

(2)周围型肺癌：脐凹或细毛刺。

(3)肺泡细胞癌。

2．电子计算机X线体层显像( CT)

(l)发现小病灶≥3mm。

(2)可发现X线检查隐西藏，如心包后、纵隔处、脊柱旁等。

(3)对肺门、纵隔淋巴结有无转移，诊断价值高。

(4)肿块的实性、囊性可明确诊断。

3．磁共振显像( MRI)

(1)发现小病灶(<5mm)较CT差。

(2)明确大血管与肿瘤之间的关系较CT好。

4．单光子发射计算机断层显像SPECT和正电子发射计算机体层显像(PET)敏感性95%，特异性90%。

5．纤维支气管镜检查

(l)可直视到支气管内新生物。

(2)明确肿瘤部位。

(3)可病理活检和刷检。

(4)中央型阳性率高。

6．痰脱落细胞学检查。

7．放射性核素扫描。

8．纵隔镜、胸腔镜检查、开胸肺活检。

9．活体组织检查淋巴结、经皮穿刺、胸膜活检。

10.其他胸水检查、肿瘤标志物、基因诊断等。

八、诊断和鉴别诊断

1．综合判断  症状+体征+检查（影像学、病理学）。

影像学检查是发现肺癌征象的常用而有价值的方法，而细胞学和病理学检查是肺癌确诊的必要手段。

2．高危人群的排癌检查

(1)无明显诱因的刺激性咳嗽持续2-3周，治疗无效。

(2)原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质发生改变者。

(3)短期内持续或反复痰中带血且无其他原因可解释者；反复发作的同一部位肺炎。

(4)原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗效果不显著。

(5)原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）。

(6)影像学提示局限性肺气肿或段、叶性肺不张。

(7)孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者。

(8)原有肺结核病灶已稳定而形态或性质发生改变者。

(9)无中毒症状的胸腔积液，尤其是呈血性、进行性增加者。

(10)肺外表现。

4．鉴别诊断

(1)肺结核：肺结核球、肺门淋巴结结核、急性粟粒型肺结核。

(2)肺炎。

(3)肺脓肿。

(4)胸腔积液。

七、治疗

1．非小细胞癌

(l)I-Ⅲa期：手术为主的综合治疗。

(2)Ⅲb期：放疗为主的综合治疗。

(3)Ⅳ期：化疗为主的综合治疗。

2．小细胞癌  化疗为主，辅以手术、放疗。

(l)手术

①新进展：扩大手术适应证。

②缩小手术切除范围。

③气管隆凸成形术。

(2)化学药物治疗。

(3)放疗：姑息、根治。

(4)肺癌介入治疗。

(5)生物治疗。

(6)基因治疗。