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腮腺在涎腺中体积最大，左右各一，为浆液腺。腮腺本身的结构较简单，但与周围血管、神经等组织间的关系颇为复杂。 腮腺的临床解剖1.形态结构腮腺位于面侧部，表面略似倒立的锥体形，底在上，尖朝下，前后宽约3~4 cm，上下高约6 cm（图5- 13）。腺体的内外观为一外大内小的哑铃状，其柄在下颌升支后缘和乳突前缘之间。腺体的内侧部分形态不规则，前方伸至下颌升支和翼内肌内侧，可达咽旁间隙。此处发生的肿瘤不易早期发现，有时可在咽侧壁出现肿块。后方伸至胸锁乳突肌的内面和二腹肌后腹表面。上方可延至下颌关节窝的后部，该处的肿瘤可将髁突推移向前，产生颞下颌关节症状。 
image.png 下颌角与乳突之间的部分腮腺浅叶为腮腺的后下极，又称腮腺尾。发生于此处的肿瘤约占所有腮腺肿瘤的20%，其中绝大多数为Warthin瘤。正常情况下，腮腺后下极的直径约2 cm，厚1 ~2 cm，扪诊时界线不清。但在老年人，由于脂肪浸润，腺体增大，扪诊时腺体界线较清楚。
约半数人的腮腺有副腺体，其部位、数量及体积均不恒定。大多位于腮腺导管的上方，大小及形状类似豌豆（图5-13）。副腺体有分支导管进入腮腺主导管，腮腺造影时常可显示。Oppenheim等统计100份腮腺造影片，38%有一个副腺体，7%有两个，6%有三个或更多个副腺体。副腺体的组织结构与腮腺完全一致，因而，发生于腮腺的疾患也可在副腺体内发生。
腮腺导管长约5 cm，管径0.9~4 mm不等，在腺体前缘穿出，在颧弓下约1.5 cm处与颧弓平行越过嚼肌表面，在嚼肌前缘几成直角转向内侧，穿过颊脂体及颊肌纤维，开口于上颌第二磨牙牙冠相对的颊黏膜，开口处形成腮腺乳头。腮腺导管与面神经颊支的关系较恒定，故常作为解剖面神经颊支的重要标志。从耳屏中点向鼻翼至口角联线中点作一联线，在该线的中1/3处，即为腮腺导管的表面投影。 2.腮腺筋膜来自颈深筋膜浅层，在腮腺后缘分为浅层和深层，包绕腮腺，形成腮腺鞘。在腮腺前缘筋膜复合为一，形成嚼肌筋膜，腮腺鞘浅层特别致密，腮腺位于致密的腮腺嚼肌筋膜内，急性化脓性腮腺炎脓肿形成后不易扪及波动感，而呈硬的浸润块，因此不能以扪得波动感作为切开引流的指征。腮腺鞘与腮腺贴连紧密，腮腺的可膨胀性小。腮腺炎症，诸如流行性腮腺炎时，腮腺内在压力明显增加，患者胀痛常较明显。
腮腺鞘向腺体内伸入许多间隔，将腮腺分成多数小叶。化脓性腮腺炎形成的脓肿多为散在的多发性脓肿，分散在小叶内。切开引流时，应注意向不同方向分离，分开各个腺小叶的脓腔。腮腺鞘的深层薄而不完整，脓肿穿破后可进人咽旁或咽后间隙，或沿着颈部间隙往下扩散到纵隔。腮腺切除术中，常利用腮腺嚼肌筋膜作为支配残余腮腺与汗腺分泌的神经纤维之间迷走再生的屏障，预防味觉出汗综合征。 
image.png 3.神经支配腮腺的感觉神经是耳颞神经和耳大神经。耳颗神经以两根包绕脑膜中动脉后复合成一干，沿翼外肌深面向后，绕下颌髁突颈内侧至其后方进入腮腺，其上支几成直角弯曲向上，经腮腺上缘穿出，越过颧弓的浅面，进入颞区（图5-14）。腮腺炎或肿瘤时，可压迫耳颞神经，引起耳颞区、颞下颌关节及颅顶区的放射性疼痛。由于耳颞神经与颅内相通，某些恶性肿瘤，如腺样囊性癌，可沿此神经扩散到颅底或颅内。
耳大神经为颈神经丛皮支中之最大者，在胸锁乳突肌浅面行向前上，其前支分布于腮腺的皮肤。面神经缺损修复时。常利用耳大神经作为供体神经。
耳神经节的节后副交感纤维，伴随耳颞神经的腮腺支，布于腮腺，司其分泌。耳神经节的节前纤维来自下涎核，经舌咽神经的鼓室神经、鼓室神经丛及岩浅小神经至耳神经节。部分纤维来自中间神经，自面神经膝处分支与岩浅小神经结合至耳神经节。来自交感神经颈上节的节后纤维，伴随领外动脉及其分支汇人耳颞神经，一部分纤维至腮腺。另-部分纤维分布于耳颞神经分布区皮肤的血管汗腺和立毛肌。当耳颞神经受损后，可发生味觉出汗综合征。表现为味觉受刺激后，耳顳神经分布区出现皮肤潮红及出汗。 4.血液供应颈外动脉在腺体的后面相当于下颌升支中、下1/3交界处进人腮腺，分出耳后动脉后，向后外斜行至下领升支髁颈的高度分为颞浅动脉和颌内动脉。颞浅动脉分出小支至腮腺，并发出面横动脉，然后上行经颧弓根部至题区。
颌内动脉离开腮腺向前内侧走行于面深区。颞浅静脉和颌内静脉与动脉伴行，在腮腺内合成面后静脉，向下出腮腺下极，分为前后两支：前支与面前静脉合并为面总静脉，后支与耳后静脉合并为颈外静脉。面神经下颌缘支在腮腺下极越过面后静脉（图5- 15）。因而，面后静脉常作为解剖面神经下颌缘支的标志。 
image.png 5.淋巴引流腮腺含有与头颈部各区相关的淋巴网，其中约有20 ~30个淋巴结。可分为腮腺浅淋巴结、腺实质淋巴结及腮腺深淋巴结三组（图5-16）。 
image.png 腮腺浅淋巴结位于腮腺嚼肌筋膜浅面和腺体表面，又可分为耳前淋巴结和耳下淋巴结，主要汇集耳廓外区及题区的淋巴液，汇流到颈深上淋巴结。
腺实质淋巴结位于腮腺实质内，汇集鼻根、眼睑、颞额部、外耳道及中耳的淋巴液，有时腭部及鼻腔的淋巴也达此组淋巴结，汇流至颈深上淋巴结。
腮腺深淋巴结位于咽侧壁，汇集鼻咽、后鼻腔的淋巴，汇流至颈深淋巴结。鼻咽癌易转移至该组淋巴结。 二、毗邻关系及临床意义腮腺上缘为颧弓，前缘覆盖于嚼肌表面，下界为下颌角的下缘，二腹肌后腹的上缘，后上界为外耳道的前下部，并延伸到乳突尖部。 （一）腮腺与外耳道的关系腮腺鞘上部与外耳道紧密相连，并发出索状纤维束，伸入外耳道前下壁软骨部的Santorin裂隙中。腮腺内的小动、静脉及神经也经该裂隙进人外耳道，外耳道前下部的淋巴亦经此裂隙引流至腮腺淋巴结。因此，腮腺的化脓性感染可沿腮腺鞘经外耳道软骨前下壁的裂隙，向外耳道蔓延。 （二）腮腺间隙及“腮腺床”腮腺位于略呈三角形的腮腺间隙内，该间隙前界由浅入深分别为嚼肌、下颌升支及翼内肌后缘；后界为胸锁乳突肌、乳突及二腹肌后腹之前缘；上界为外耳道及颞下颌关节；下方伸延至下颌角之微下，进人颈动脉三角。间隙的后内侧与茎突诸肌（茎突舌肌、茎突舌骨肌及茎突咽肌）及围以蜂窝组织的深部血管神经（颈内动、静脉及第IX ~ XI对脑神经）相毗邻，上述结构称为“腮腺床"（图5-14，15） ，腮腺深叶肿瘤手术时，必须熟悉这些解剖关系。在腮腺间隙及其周围有三个重要的解剖标志。
1.环椎横突位于乳突尖端与下颌角连线的上、中1/3交界处，颈内动、静脉和第IX ~ XI对脑神经位于其前方。
2.茎突其根部深面是颈静脉凹及颈动脉管，顺其而下为颈鞘。茎突后外部分为茎乳孔，面神经主干由此孔出。颈内动、静脉及第IX ~ XI对脑神经均位于茎突深面，故在其浅面手术较安全。
3.二腹肌后腹起自乳突二腹肌切迹，前下行附着于舌骨。颈内动、静脉位于二腹肌后腹深面。腮腺深叶肿瘤手术结扎切断颈外动脉时，可在二腹肌后腹上缘进行。 （三）面神经与腮腺的关系腮腺是单叶还是双叶结构？两叶之间是否存在确切的由面神经通过的分裂平面？这是许多学者长期争论的问题。早在1859年，Triquet等指出，面神经不是穿越腮腺实质，而是位于腺体的裂沟内，神经由疏松结缔组织包绕并与腮腺完全分离。Luschka（ 1862 ，1867）证实面神经及其分支将腮腺分为两部分，内侧部分较外侧部分小。1873 年，Henle也发现腮腺被面神经主干及分支分为外大内小的两部分。1912 年，Gregorie通过大量成人和胚胎腮腺的解制，认为腮腺分为深浅两叶，其间由峡部相连。面神经在两叶间走行。这一观点被许多学者所支持。Bailey（ 1947）将面神经形象地比喻为“腮腺三明治中的肉”。
然而。不少学者持有异议，认为腮腺是单叶结构，只是以面神经为界，分为深、浅两部。Gasser（ 1970）通过研究腮腺和面神经早期胚胎的发育，发现在胎长22mm时。腮腺胚芽为实质性而无分支，位于顺面干上颊支的深面，颈面干下颊支及下领缘支的浅面。随着胚胎发育，琵腺围绕而神经各分支由前向后生长，腺体各部均有联系，而无分成两部分的甲面，亦无互相连接的峡部。我们也有同样体会。面神经在腺小叶间穿行，只有通过锐利解剖才能将其与腺体分开，而无平面存在，故应将腮腺视为单叶结构。但是，以面神经为界，将腮腺分为深。浅两部，有其重要的临床意义。不同部位的肿瘤，其临床表现。诊断，特别是手术治疗，均有明显区别。沿用传统的命名，将其称为“浅叶”和“深叶”，亦无不可。 三 临床应用（一）腮腺浅叶切除术1.手术设计解剖原理此手术在面部进行，术者和患者关注两大重要问题：一是面部手术搬痕：二是面神经功能损伤。若无面神经与腮腺之间的密切关系，腮腺浅叶肿瘤摘除将是极为简单易行的手术。然而，正是由于面神经各分支穿行于腮腺组织之间，关系般为密切，解剖保留面神经的腮腺浅叶切除术成为一个非常精细的手术。
手术设计时涉及两个问题。
（1）手术切口
一般作“S" 形切口，上端起自耳屏前颧弓根部，顺纵向皮纹切开，绕过耳垂向后沿下颌升支后缘后方顺下领角方向向前至舌骨大角平面（图5-17）。切开皮肤、皮下组织及领下区的颈固肌。耳屏前区重直切口应在面都与耳屏、耳轮脚、耳重交界处，且与级向皮纹甲行，皮肤相对松弛者皮纹尤为明显，如此可使懒痕隐蔽。切口稍向面部靠前。极痕即变明显。 
image.png 以往有的作者采用“Y”形切口，即除前述“S"形切口外，在耳后附加切口（图5- 18）。此切口易形成尖锐的小三角瓣，其尖端因血运不佳而易坏死或愈合不佳，故基本上已被废弃不用。只是当腮腺深叶肿瘤切除，腮腺区凹陷明显，拟用胸锁乳突肌瓣转移充填组织缺损时，可采用耳后附加切口以便充分暴露胸锁乳突肌上部。 
image.png 绕过下颌角后的颌下切口与常规颌下切口相似，即在下颌下缘下2 cm作切口。其长度以切口全长翻瓣后能充分暴露腮腺前缘及腮腺主导管为度。有些西方人上颈部皮纹明显，因此有的作者将颌下切口改成顺皮纹略向前下方向作切口，但国人上颈部皮纹常不甚明显，故以常规颌下切口为宜。
传统的“S”形切口，有时瘢痕仍显明显。加之临床上接近半数的腮腺肿瘤可行部分腮腺切除术，故在临床上采用改良的手术切口：①耳前发际内入路（图5-19），适用于高于耳垂平面、可行部分腮腺切除的肿瘤；②耳后发际入路（图5 -20），适用于腮腺下极深浅叶、可行部分腮腺切除的肿瘤。这些入路的应用，基本上可达到手术不留可见瘢痕的美学效果。 
image.png （2）翻瓣
有两种方式。 较为传统的是在腮腺嚼肌筋膜表面进行，倘若术前腺体经腮腺导管注人1%亚甲蓝使腺体染色，筋膜表面透出蓝色，更易识别。皮瓣自筋膜表面掀起，在下颌角及颌下区则将颈阔肌包含于皮瓣之中。此法的优点是出血少，术野清晰。另一种翻瓣方式是在腮腺嚼肌筋膜深面进行，直接暴露蓝染的腺泡，将筋膜完整地包含在皮瓣内。这层筋膜有可能阻断分布于腺体及汗腺的神经纤维之间的迷走再生，从而预防味觉出汗综合征的发生。 
image.png 2.手术进路中解剖结构辨认（1）显露面神经 解剖分离面神经是此术的关键步骤。显露面神经有两种主要方法：一种是从末梢追踪到主干的逆行解剖法；另- - 种是从主干到末梢的顺行解剖法。两种方法各有其优缺点。面神经主干位置较恒定，解剖标志清楚，但位置较深，手术范围较窄，视野受限，主干受损的机会因之增加。欧美国家的医生多采用此法。
逆行解剖法视野广，面神经分支位置表浅，易于寻找，肿瘤远离面神经主干时可不显露主干，以减少主干的损伤。国内的医生多采用此法。作为一名外科医生，应掌握这两种解剖法，具体病例如何选择，则根据肿瘤所在部位及术者习惯而定。 逆行解剖法
肿瘤位于腮腺深叶及颌后区者尤为适用，可从下颌缘支、颊支或颧支开始解剖。
Sistrunk（ 1921）及0t（ 1923）最早倡用自下颌缘支开始解剖面神经。下领角下方面后静脉可作为寻找下颌缘支的标志，因此处下颁缘支横跨面后静脉（可在面后静脉浅面或深面）。此外，也可在腮腺前下缘。嚼肌表面，即下颁缘支离开腮腺处寻找下颌缘支。下颌缘支的吻合支较少，术中慎勿损伤。
Bailey（ 1947）则倡用以腮腺导管为标志，自面神经颊支开始解剖面神经的方法。作者也习惯于此种方法。皮瓣掀起后用拉钩牵拉皮瓣，显露腮腺前缘最突出的部位，此即腮腺导管穿出腮腺处。其前上方常可见副腮腺。顺腮腺导管走行方向钝分离，在其表面或上下方可见面神经颊支。顺面神经颊支向后解剖面神经其他各分支。
另外，也可在腮腺前上方，以颧弓为标志寻找面神经颧支，-般位于颧弓下1 cm。颧支较粗大，位置恒定，但位置相对较深。 顺行解剖法
1940 年加拿大外科医生Janes倡用从主干分离解剖面神经，以后不断改进。对于腮腺肿瘤位于浅叶前份者尤为适用。腮腺恶性肿瘤行腮腺切除。颈淋巴清除联合根治术时，因颈清除术中已将胸锁乳突肌及二腹肌后腹解离，从主干解剖面神经更为便利。
解剖方法为沿乳突前缘向深层钝分离，亦可在乳突前缘切断部分胸锁乳突肌的附丽，向前下方分离部分胸锁乳突肌，显露二腹肌后腹的附丽，面神经主干平分其上缘与鼓板（乳突前面）所形成的夹角（图5 -21）。茎乳孔位于二腹肌深面约1 em处。亦可顺外耳道软骨向深面分离。显露外耳道软骨三角突。其尖端指向前下1 cm处，即可觅及面神经主干（图5 -22）。显示面神经主干后，如有小型组织牵开器，将组织牵开，以扩大视野。否则，可在示指保护引导下，将腮腺后缘自胸锁乳突肌和二腹肌后腹分开，沿主干向前解剖至颞面干、颈面干分叉，然后向各分支分离，切除腮腺浅叶与肿瘤。 
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（2）面神经分支的辨认面神经是腮腺手术中最需辨认清楚的组织。西方国家外科医生常用神经刺激器进行辨认，将一头电极插人组织，另一电极接触辨认组织，如有面肌收缩即可认为其是面神经。但刺激电流量需适宜，过大对神经有损伤，或刺激被辨认组织周围的神经纤维引起面肌收缩而造成假象。电流量过小时可能被刺激神经无反应。作者一般仅用于复发性腮腺肿瘤切除及面神经陈旧性创伤修复，因大量组织搬痕难以与面神经区分时。一般情况下，需与面神经分支区分的有三种组织：①腮腺分支导管：面神经属有髓纤维，轴突由髓销包绕，髓鞘的化学成分主要是类脂和蛋白质，称髓磷脂，其中类脂含量很高，约占80% ，髓鞘新鲜时星闪亮的白色，故没有变性的面神经呈银白色，有光泽，而腮腺分支导管较灰暗，无光泽；②小血管，主要是静脉，有时粗细相似而易混淆，但除灰暗而无银白色光泽外，稍向周围游离，即可发现其与更粗的血管相连，并可见充血而得以确认；③筋膜细条，主要是在腺体周缘即面神经分支近末梢段易与其混淆。在区分确有困难时，可适当加大钝性分离的力度，筋膜细条常被撑断，面神经有韧性而维持其连续性。 （3）腺体与脂肪组织的辨认体形较瘦者不存在两者辨认问题，但儿童及体胖者则需加以辨认，特别是在翻瓣确定平面，显露腮腺周界，以及从面神经周缘支逆行解剖时。一般而言，脂肪组织呈橘黄色，较脆，油腻感，泡状结构不似腺泡明显。而腺泡色较浅，因腺泡之间有结缔组织相连，有一定韧性，泡状结构明显。 3.重要解剖结构的保护和挽救（1）面神经的保护在显露面神经及腺体切除过程中，为了尽可能减少对面神经的机械性损伤，下列几点应予注意： 在翻开耳前皮肤瓣时，常用锐剥离。但当皮辯掀至腺体前緣时，宜改行钝剥离，因面神经分支穿出腺体前缘进入嚼肌时，部位表浅。易被损伤； 在分离面神经时应在其浅面循其走行逐步分离，边分离边切除腮腺，切忌在面伸经深面分离。腮腺与面神经之间虽无完整的解剖平面相分隔，但常有一-层纤维结缔组织，易于分开，慎勿伤及面神经鞘膜。应做到既清楚显露神经，又不打开鞘膜而暴露神经纤维 暴露腺体后应改用盐水纱布止血而勿用干纱布，止血时应是“蘸血”而勿“擦血"，以免摩擦而损伤神经。e分离出的面神经应用盐水纱布覆盖，以免暴露于空气中干燥而受损，因为作者的实验研究结果表明，单纯暴露面神经本身就是一种轻徽的损伤； 出血多时应先压迫止血而勿轻易钳夹止血，因血管常与面神经伴行，钳夹时可能损伤面神经。而毛细血管出血常可因加压而停止。加压I止血时可更换其他部位继续分离； 分离颞面干及颈面干时常涉及面后静脉。面后静脉有多条细小属支。应细心将其一一结扎。如有活泼出血点，应用吸引器吸引，看清出血点后准确钳夹，以免损伤面神经； 解剖面神经主干时，可碰到相邻的面后静脉出血，应及时以手指压住后用吸引器吸引，边吸边松开指压处，看清出血点后准确钳夹u止血，以免误伤面神经。一旦发现面神经被切断，应作即刻神经吻合术。详见“面神经吻合术”。
（2）耳大神经的保留解剖腮腺后下极时，可见耳大神经进人腮腺嚼肌筋膜。如为耳前区的良性肿瘤，可分离耳大神经，将至腮腺实质的前支剪断，保留其分布于耳重及后方的分支，以免术后耳垂麻木不适。 （3）腮腺导管的保留传统的腮腺浅叶切除，常将腮腺导管结扎，令残留的部分腮腺组织自行萎缩。根据赵昆等的报道以及作者自已的经验，相当- . 部分患者的面神经走行于腮腺主导管（包括腺内段主导管）的表面，故而在面神经表面分离切除腮腺浅叶。有可能保留腮腺导管。其优点是腮腺深叶所分泌的唾液可经腮腺导管排出残留的腮腺深叶仍保持一定功能。但术中应注意将肉眼可见的各分支导管（叶间导管）一一结扎，以预防涎癢的形成。 （4）面后静脉的保护行腮腺浅叶切除时，面后静脉大多可以保留，该静脉引流顳浅静脉和颌内静脉的血液回流。将其保留可适当减轻术后面部的反应性肿胀，面后静脉在腮腺内的行程中有很多细小属支，应将其- --细心结扎，以免造成术后继发性出血。 4.解制结构和手术操作技巧（1）翻开耳前组织瓣其解剖结构特点见“题下额关节疾病"章，如在局腺嚼肌筋膜找面翻瓣助手牵拉皮瓣及术者使用刀法的操作技巧已在该难描述。如在腮腺咽肌筋膜深面翻瓣，助手牵拉皮知手法相同，术者可用电刀切割，如见到筋膜与腺体之间有小血管连接，可先用电凝。然后用电刀切割。同样可以做到儿乎不出血。 （2）麻醉以往的腮腺浅叶切除术多在局部浸润麻醉下进行。现今多采用全身麻醉。采用局部浸润麻醉时，术区皮肤及皮下浸润麻醉后翻开耳前组织瓣。在尚未切开腺体组织时，利用腮腺嚼肌筋膜紧密包裹腮腺浅份的解剖特点将麻药注人整个腮腺浅份。此时药液可均匀地渗人腮腺组织而不致外溢。麻醉效果良好。切开腮腺组织后再注射麻药，药液易渗出外溢，影响麻醉效果。 （3）显露面神经面神经各分支呈网状穿行于腮腺，其深浅不同，并非在一个层面。逆行解剖面神经，，找到任何一支面神经后，沿神经分支向腮腺分离，找出各分支直达题面干及颈面干分叉处。分离过程中应采用“全面推进”的方法，不宜"孤军深人”，在某一点上分离过深，以免在深面有出血，止血时因视野小面误伤面神经。 （二）腮腺深叶肿瘤切除术1.手术设计解剖原理腮腺深叶肿瘤根据肿块所在位置，临未可分为颌后肿块型、哑铃型及咽侧突出型三型，根据临床类型，可设计三类手术方式。
（1）扩大颌后间腺
首先切除腮腺浅叶，保留面神经。如肿瘤较小且靠前外方，则游离并保护面神经各分支分离并切除深面肿瘤及部分深叶组织。对较大的颌后肿块型及中等大小的哑铃型肿瘤，应将下颌升支向前推移，以扩大升支后缘与乳突间的工作间隙（图5 -23） ，循翼内肌、胸锁乳突肌、二腹肌后腹及基突舌骨肌何的间隙，锐。钝刺离，切除腮腺深叶及肿瘤。
image.png （2）截断下颌骨
当肿瘤很大， 波及颅底或与颈内动脉及其他重要结构紧邻时，扩大领后间隙显露不足，必须截断下颌骨。在切除浅叶、分离面神经后可根据情况采用三种截骨方式。如哑铃型肿瘤咽侧部分肿瘤不很大时，可采取升支纵劈，自乙状切迹至下领角锯断升支，上提升支后份，基本上在直视下切除肿瘤，最后将下领骨复位固定，其可避免损伤下牙槽血管神经束。对咽旁波及软腭的巨大肿瘤或当肿瘤波及颅底时，宜在领孔前方截断下颌骨体部，将下领骨体后部及升支向外牵引，在颌舌沟切开黏膜或沿舌侧牙龈缘翻瓣，迫近咽旁一题下凹区。 既能充分暴露肿瘤，也可避免下牙槽血管神经的损伤。
（3）颌下入路
首先切除腮腺浅叶，保留面神经，解剖并清除颌下三角内容物，使颌后凹下方与颌下三角区相连，以扩大颌后凹后方间隙，钝性分离肿瘤，并在咽侧壁将肿瘤向后下方推移，从颌下三角取出肿瘤及腮腺深叶组织。本法对于瘤体靠近咽侧壁下方，甚至突人颌下三角者尤为适用。 2.手术进路中解剖结构辨认腮腺深叶肿瘤切除术是在腮腺浅叶切除的基础上，游离面神经后将腮腺深叶及肿瘤摘除，必要时为方便手术入路，采取不同方式的下领骨截断。因此，腮腺浅叶切除术中解剖结构的辨认同样适用于腮腺深叶肿瘤切除。所不同的是，腮腺深叶肿瘤切除位置较深，常涉及颈外动脉的处理及颈鞘的保护。
因此，应熟悉与这些重要血管相关的结构。
颈外动脉在腮腺后面相当于下颌支中。下1/3交界处进人腮腺，分出耳后动脉后，向后外斜行至下颌升支髁预高度分为颞浅动脉和颌内动脉。
腮腺深叶肿瘤切除时，可能受到颈外动脉的阻挡。为了完整切除肿瘤和腮腺深叶，常需将颈外动脉结扎。可在游离面呻经后。在二腹肌后收及著突舌骨肌上缘找出颈外动脉，将其结扎切断。
在下颌升支后缘课突颈附近结扎颈外动脉远心端将经腺体实质内的一段预外动脉连同肿瘤一并切除。处理过程中，二腹肌后腹的那认是非常重要的。其起自乳突二腹肌切迹，并下行附若于舌骨，两附着端细而致密，中间部分粗而疏松，呈纺锤状为其特点。
颈鞘位于茎突深面，故在茎突浅面手术较为安全。茎突起自颅底，呈指状向前下走行，长短因人而异，是领后区腮腺间隙中唯一的骨性结 3.重要解制结构的保护和挽救（1）颈外动脉的处理
多数肥腺深叶肿瘤切除时会涉及到颈外动脉，如不慎损伤破裂，可出现较汹涌的出血。此时，首先应压迫止血。如术野开阔，可边移去压迫纱布，边吸引，看清出血点后钳夹止血。如术野较窄，切勿百目错夹，因面神经主干恰位于此，可能损伤面神经主干。可由助手压住出血点。术者在二腹肌后腹上缘找出颈外动脉，将其结扎切断，则可明显控制出血。
（2）颈内静脉的保护
腮腺深叶肿瘤突人时旁间隐较多者应于术前进行动态增强CT检查，以明确肿瘤与颈鞘的关系以及颈鞘有无移位及变形，以便于设计手术方案。不作额骨俄断者，二腹肌后腹，基突及其肌群是重要标志，在其深面即为颈内静脉，应注意保护。如肿瘤范围广泛，需截断颌骨，则可先在上预部切断二收肌后腹，显露颈内静脉，在直视下沿颈内静脉向上分离，以免其受损。必要时可结扎颈内静脉。 4.解剖结构和手术操作技巧（1）游离面神经分支切除腮腺浅叶后，面神经各分支间有支间吻合，欲将其深而的肿瘤及腮腺深叶切除，常需离断部分支间吻合，使面神经游离，以增加而神经的可移动度，以利肿瘤及深叶组织取出。离断哪些支间吻合以及面神经分支需要游离到何种程度，根据肿瘤大小及部位而定。要尽量争取做到既能取出肿留及深叶组织，又尽可能少地游离面神经分支。因面神经分支完全游离后影响其血供，造成面神经功能损
（2）分离深叶肿瘤深叶
肿瘤体积较大时，突人升支内侧部分很难在直视下作锐性分离，除非截断下领骨。对有包膜的良性肿瘤或低度恶性肿瘤，可以配合钝分离，将肿瘤与咽旁间隙的蜂窝组织相分离。多数可以通过此法取出肿瘤，以增加手术的安全性。但通过扩大颌后间隙，间原仍显不足者。不可强行挤压肿瘤。面应作下领骨裁断。以免肿瘤破裂造成瘤细胞种植。 （三）腮腺肿瘤及瘤周部分正常腺体的部分腮腺切除术对于腮腺浅叶的良性肿瘤，前述保留面神经，脚腺肿瘤及浅叶切除术几十年来- - 直被认为是典型术式，而局部切除或剜除术被认为是不恰当的治疗方式面被废弃。但是，20世纪80年代后期以来，一此学者重新启用局部切除术，并经大量病例随诊观察，可以获得浅叶切除术相同的治疗效果，，并缩短手术时间，减少面神经损伤及味觉出汗综合征的发生。需要强调指出的是，随着外科医生经验的积累及手术技巧的提高，当今的局部切除术已不是50年前的剜除术，不是单纯肿瘤摘除。面是腮腺肿瘤及瘤周部分正常腺体切除。为了避免与传统的制除术或局部切除术相混淆，我们称其为“部分腮腺切除术"（以往称“区域性切除术"）。 1.手术设计解剂原理（1）切口及翻瓣
切口可较腮腺浅叶切除术短，如肿瘤位于耳前区，下方到下颌角即可，不必向领下区延长。如位于腮腺后下极，上方切口绕过耳垂即可（图5-24）。翻街也较小，显示耳前区或腮腺下部腺体即可。
image.png （2）解剖面神经
肿瘤位于腮腺后下极者，首先显露面神经下颌缘支。在翻瓣显露腺体前下缘后，即可在嚼肌表面、下颌缘支穿出腮腺处觅及下颌缘支，然后循其走行分离解剖至颈面干。亦可以面后静脉为标志，在其表面寻找下颌缘支。显露颈面干后则可将肿瘤及后下部腺体组织-并切除（图5 -25）。
image.png 肿瘤位于耳前区者，可不刻意解剖面神经，而在肿瘤周围0.5~1.0 cm正常腺体组织内分离切除肿瘤及其周围腺体组织，如涉及面神经，则将其相关部分解剖分离。也可先分离距肿瘤较近的分支，如颊支或颧支，但不显露全部分支，在保证面神经不受损伤的前提下，将肿瘤及其周围0.5 ~1.0 cm正常腺体组织切除。 2.解剖结构和手术操作技巧创面处理，部分腮腺切除术后，应将残存的腺体断面缝扎，一方面止血，另一方面预防涎瘘形成。但缝扎时不宜过深过多，以免扎住残留正常腺体的叶间导管，影响腺体功能。
传统的方法是创面置橡皮引流条，24 ~48 h后撤除引流，加压包扎2周。近些年来，我们改用负压引流，48h后撤除负压引流，不再加压包扎，仅用-小块薄纱布覆盖创面。由于负压状态下皮瓣与创面紧密贴合，有利于创口愈合。此外尚有下列优点： 作者：Stone_Stan4d
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来源：简书
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