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导读：仲景把千般疾病发病机制分为三条，辨证论治便是直接针对发病机制，而非病因。此文为“经方辨证论治原理”第一讲，后续请关注公众号“伤寒经方问津”。 “千般疢难，不越三条。一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。” 这里仲景把疾病分为三条，千般疾病都不超出这三条，那这三条的分类依据是什么？为何如此分类？ “经络受邪，入脏腑，为内所因也”。这里“因”和下文“……所中”、“……所伤”相对应，不是原因的意思，“因”在此为动词，古有承受、因袭之意思，如《战国策》“愿于因计”。因此这一条不是讲病因，而是讲疾病的发病机制：经络受邪，入脏腑。后面“二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。”也不是讲病因。“病由都尽”之病由则为疾病来由、经过之意，而非导致疾病的原因。 仲景并不是按照病因分类，而是按照发病机制分类，这种分类方法的优势是可以直接针对发病机制来治疗疾病。疾病的发病机制也就是疾病所蕴含的正气和邪气二者的斗争。既发病后的正邪斗争及其所表现的各种症候，才是辨证论治主要着眼点。 《内经》“人伤于寒，传而为热”，这里病因是“寒”，而发病后表现为热。之所以“为热”，是因为正气的亢奋。病因虽然为“伤于寒”，但是可以表现为发热恶寒的表证而用汗法治疗，也可以表现为“胃家实”的里证而用下法治疗。所以我们辨证及施治的着眼点是伤于寒后的发病机制，当然也包括出现各种传变时的发病机制，而不是引起疾病的外因“寒”。正邪斗争受病人体质、气候、居住环境、邪气类型等多方面影响，发病的性质未必和邪气一致，伤于湿可以发病为燥证，伤于寒可以发病为热证，伤于暑可以发病为寒证，甚至更复杂的可以表现为痰饮、瘀血等，这用现代哲学的观点来看，是外因和内因的互相作用，外因通过内因发生作用。 宋代陈无择提出“三因学说”，认为“经络流入，内合于脏腑”为“为外所因”（《三因方》），这是误以为仲景按照病因分类而导致的错误。所以陈无择把六淫当作外因，七情当作内因，饮食、劳倦、虫兽、金疮等作为不内外因。陈的三因分类方法，看似比仲景的三条更清晰，但是由于单纯针对病因，而不注重发病机制，所以对于指导辨证论治价值不大。并没有比仲景的分类方法更进步。 仲景把千般疾病的发病分为三条，下面分别谈一谈这三条。 第一条，“经络受邪，入脏腑”，这里指邪气入经络、脏腑，而导致脏腑经络虚实，影响脏腑经络功能。这里的邪，不仅指外来的邪气，也包括发病过程中产生的各种病理产物，如痰饮、瘀血、郁热等。这一类仲景称为杂病，邪入经络脏腑，相对稳定，其治疗主要是针对经络脏腑虚实，恢复脏腑经络的功能。 第二条，“四肢九窍，血脉相传，壅塞不通”，四肢九窍指经脉之外人体气津通行之处，即腠理。血脉相传的意思为邪未入经脉，而在经脉外腠理，和正气交争，壅塞不通，并会随正邪斗争的进退而传变于表里。这一类仲景称为伤寒，邪在腠理相传于表里经脉脏腑间，病性多变，其治疗主要是针对“壅塞不通”，来恢复气津的升降出入。 第三条，“房室、金刃、虫兽所伤”，这条主要指房室倒塌砸伤、刀枪斧箭创伤、蛇虫猛兽咬伤一类，对于此类疾病，治疗原则不同于伤寒、杂病，首先主要的是清创缝合类治疗方法，而不是辨证施药。如《诸病源候论》“箭镞金刃中骨，骨破碎者，须令箭镞出，仍应除碎骨尽，乃敷药。”、“金疮肠断……肠两头见者，可速续之。先以针缕如法连续断肠，便取鸡血涂其际，勿令气泄，即推内之。”这些都是对此类疾病治疗方法的记载。关于“房室”各注家多据《千金方》将其解释为房中、房事、纵欲的意思，余认为此解释欠妥，首先把房事和金刃、虫兽所伤归为一类有些不伦不类，也无益于指导临床；其次，房事的发病机制和金刃、虫兽完全不同，如果作为房事来讲，也犯了按照病因分类，忽略发病机制的错误。 “若人能养慎，不令邪风干忤经络，适中经络，未流传脏腑，即医治之；四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞；更能无犯王法、禽兽灾伤，房室勿令竭乏；服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘，不遗形体有衰。（如果做到这些）病则无由入其腠理。腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之纹理也。” 这一节，和上面的三条发病机制相互对应，讲如何预防疾病。如下分别释之。 “不令邪风干忤经络，适中经络，未流传脏腑，即医治之”对应于第一条，即“经络受邪，入脏腑，为内所因”。 “四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞”对应于第二条，即“四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中”。 “更能无犯王法、禽兽灾伤，房室勿令竭乏”则对应于第三条，即“房室、金刃、虫兽”。不要让房室超过使用年限，则可减少房屋倒塌及地震、狂风等造成的伤害；勿触犯法律而打架斗殴等，可免除不必要的金刃所伤，鞭打甚至斩首等刑罚。 接下来“服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘，不遗形体有衰”讲“正气存内、邪不可干”的道理，从强化正气方面讲预防疾病。 “腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之纹理也。”此处承上解释腠理。《内经》言“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”。《难经》言“三焦原气之别使，主通行诸气，经历五脏六腑”。可见三焦和腠理都是通会人体血气的。《内经》认为三焦通于腠理，腠理为三焦在肌表的延伸。而仲景把腠理的含义扩大为与三焦等同。人体通行血气的道路有两大系统：经脉系统和三焦腠理系统，经脉通行于三焦腠理之中，“营行脉中，卫行脉外”，行于脉外的卫即是行于三焦腠理，进一步行使“温分肉,充皮肤,肥腠理”的功能。脉内之气可出于脉而行于三焦腠理，三焦腠理之气亦可入于脉而行于脉中。 仲景《伤寒杂病论》主要论述伤寒及杂病，也就是第一条和第二条发病机制。这两种发病是可以相互转化和并存的。如《内经》“邪客与皮则腠理开，开则邪入客与络脉，络脉满则注与经脉，经脉满则入舍与脏腑也。”讲的就是腠理壅塞不通的伤寒，入于经络脏腑而转为杂病。伤寒，发于脏腑经络之外，通过三焦腠理相传于表里经脉之间，若邪进一步入于经络脏腑，影响经络脏腑功能则表现为杂病。比如太阳中风的桂枝汤，可以转化为五苓散、桃核承气汤等以杂病机制为主；小青龙汤则兼有伤寒和杂病两种发病机制。《伤寒论》除论述典型的伤寒外，如桂枝汤、麻黄汤、小柴胡汤、白虎汤等证，还论述了他们向四面八方的各种疾病变化情况，其中包括转为杂病的各种情况。 |
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