循经选穴针刺治疗原发性失眠：多中心随机对照研究

循经选穴针刺治疗原发性失眠：多中心随机对照研究*

吴雪芬△，郑雪娜，王  艳，陈小丽，刘  丽，

魏歆然，岳增辉*

(湖南中医药大学针灸推拿学院，长沙 410208)

原发性失眠(primary insomnia，PI)是指患者在具备良好睡眠条件，且无躯体因素影响的情况下，每周多于3个晚上(连续1个月以上)出现入睡困难，夜间易醒，醒后难以再次入睡。失眠症状持续存在会产生心理上的恶性循环，可能诱发心脏病、高血压、头痛及抑郁症等，据调查全世界失眠发病率为30%~35%。原发性失眠的发病机制尚不明确，药物治疗虽有较好的效果，但长期服用会产生上瘾和耐药性，对大脑产生损害。研究表明，针刺治疗原发性失眠可获得理想的效果。目前对于治疗失眠的针灸处方暂无统一定论，临床疗效也根据腧穴配伍的不同而各不相同。影响腧穴配伍效应的因素主要是选穴、穴性等，其中循经选穴、按部选穴均为选穴的基本方式。明确循经选穴是否为腧穴配伍效应的影响因素，有利于规范临床取穴原则以及提高临床疗效。本试验以原发性失眠为载体研究循经选穴针刺的疗效，在选取百会穴的基础上分别配伍本经穴(神门)、他经穴(三阴交)、非经非穴点，以匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)、阿森斯失眠量表(Athens insomnia scale，AIS)、脑电超慢涨落图(encephalofluctuograph technology，ET)为观察指标，通过评价各指标治疗前后评分情况，比较各组疗效，从而明确循经选穴与腧穴配伍效应的关系，有利于规范针灸治疗原发性失眠的配伍方案和推进针灸标准化进程，现报告如下。

1  临床资料

1.1  一般资料

采用多中心随机对照试验设计，分3个临床研究中心，即湖南中医药大学第一附属医院、湖南中医药大学附属人民医院、湖南中医药大学附属衡阳医院。该试验协议已通过湖南中医药大学第一附属医院伦理审查委员会批准­(批件文号：HN-LL-KY-2014- 004-02)，临床试验国际注册号(ClinicalTrials. gov)为NCT02594397。采用两种策略招募原发性失眠的受试者。首先，从医院的门诊招募受试者;其次，在医院的网页发布招募广告，在附近的医院和社区分发  招聘海报，采用广告吸引患者加入本研究。2014年  2月至2017年10月共招募333例病例，随机分为神门+百会组(A组)、三阴交+百会组(B组)和非经非穴+百会组(C组)，每组111例。

1.2  研究方法学

(1)随机方法：采用中央随机的方法，由中国中医科学院承担中央随机，将收集到的患者信息(出生年月日、性别)输入到中国中医科学院的临床研究中央随机系统，通过中央随机系统产生随机号，决定患者分到A组、B组或C组。此过程确保每个符合条件的患者被平均分配到3个组，其随机序列号将不会受纳入病例的研究人员、操作者、评估者和统计分析者的干扰。

(2)盲法：首先，采用盲法评价，由不知分组情况的第三方进行疗效评价;其次，在资料总结阶段采用盲法统计分析，从而保证研究结果的真实可靠。所有病例报告表(case report form，CRF)数据全部录入“中国中医科学院临床评价中心”，进行数据统计分析。本研究由于针刺的特殊性，无法做到盲患者，因此，治疗前告知患者治疗方案均为按照个人情况制定的最好方案，并做详细解释。

(3)样本量：根据《临床研究样本含量估算》估算方法及公式，并考虑20%脱失率，得出总样本量为333例，每组111例。

1.3  诊断标准

根据美国精神医学学会《精神障碍诊断与统计 手册(DSM-5)》睡眠障碍诊断标准：(1)对睡眠    质量或数量问题的主诉存在以下1个或几个方面者：①入睡困难(入睡至少需要30 min);②睡眠维持障碍，以易醒、醒后难以入睡为特点(整夜觉醒次数≥2次，每次>5 min);③清晨觉醒后无法再入睡(比常规起床早半小时);④睡眠质量下降、总睡眠时间减少(通常少于6 h)。(2)睡眠失调导致临床上社交的、职业的、教育的、学术的、行为的或者其他重要身体机能方面的严重压力和损伤：①疲劳或全身不适;②注意力、记忆力减退;③学习、工作和(或)社交能力下降;④情绪波动或易激惹;⑤日间思睡;⑥兴趣、精力减退;⑦工作或驾驶过程中出现错误的倾向增加;⑧紧张、头痛、头晕，或与胃肠道有关的其他躯体症状;⑨对睡眠过度关注。(3)1周至少    3个晚上出现睡眠困难。(4)至少最近3个月内出现睡眠困难。(5)在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现睡眠障碍。

1.4  纳入标准

符合睡眠障碍诊断标准;年龄18~60岁者;未参加其他临床研究者;签署知情同意书，自愿参加本项研究者;PSQI评分>7分;AIS评分≥6分;焦虑自评量表评分≤50分，且抑郁自评量表评分≤50分。

1.5  排除标准

①呼吸相关的睡眠障碍，昼夜节律睡眠障碍和睡眠机能紊乱者;②药物引起失眠者(如药物滥用、药物治疗)，或由于长期过度饮酒、咖啡、浓茶等不良饮食、生活因素所致的睡眠障碍;③全身性疾病(如疼痛、发热、咳嗽、手术等)以及外界环境干扰因素引起者;④合并有心血管、肺、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病者，或精神性疾病患者;⑤妊娠或哺乳期妇女;⑥腧穴部位皮肤有严重感染者，畏针者;⑦进展性恶性肿瘤或其他严重消耗性疾病，易合并感染和出血者;⑧由于过度焦虑、抑郁等引起的失眠患者。

1.6  病例的脱落与处理

(1)剔除与脱落标准：①不符合纳入标准而被误入的病例;②受试者依从性差，疗程中自行退出，或合并使用本方案禁止使用的治疗方法，或自行中途更换治疗方法;③发生严重不良事件或并发症，不宜接受治疗而被中止试验的病例。

(2)剔除与脱落病例的处理：①当受试者脱落后，主管医生应尽可能与受试者联系询问理由，记录最后1次治疗时间，完成所能完成的评估项目;②因不良反应、治疗无效而退出试验的病例，主管医生应根据受试者实际情况采取相应的治疗措施;③一旦取得随机号码，即成为试验观察对象，不管以后诊断如何及治疗是否完整，所有剔除与脱落病例于试验结束后均进行意向性分析。

1.7  研究病例的中止

研究中出现不良事件、特殊生理变化，不宜继续参加的患者;研究期间出现严重并发症或病情恶化，需采取紧急措施者;中途自愿退出该研究者;患者不合作、不服从治疗，经临床医生反复解释无效。研究者应详细记录退出研究的原因及时间，已超过2.5个疗程者应进入疗效统计。

2  治疗方法

2.1  基础治疗

在临床试验期间，建议受试者尽量不使用药物治疗，但受试者彻夜难眠时可以服用安眠类药物，推荐服用安定，允许服用既往有效的安眠药物，并且要详细记录服用药物的名称、规格、剂量、服用时间，服用后失眠症状缓解情况等。

2.2  针刺治疗

(1)穴位定位：经穴定位参照中华人民共和国国家标准《腧穴名称与定位》(GB/T 12346-2006)。取穴：百会、神门、三阴交。非经非穴点：臂内前缘，三角肌和肱二头肌交接处。

(2)针刺操作：所有经穴的针刺方向、深度严格参照卫生部“十二五”规划教材《针灸学》进行。①A组：取穴：百会、神门。操作：患者取仰卧位，局部皮肤用75%乙醇棉球擦拭消毒，选用0.30 mm×40 mm、0.30 mm×25 mm一次性不锈钢针灸针(苏州医疗用品厂有限公司生产)，百会沿正中线向后平刺15~25 mm，神门直刺10~15 mm。②B组：取穴：百会、三阴交。操作：患者取仰卧位，局部皮肤用75%乙醇棉球擦拭消毒，选用0.30 mm×40 mm、0.30 mm×50 mm一次性不锈钢针灸针，百会沿正中线向后平刺15~25 mm，三阴交直刺30~40 mm。③C组：取穴：百会、非经非穴点。操作：患者取仰卧位，局部皮肤用75%乙醇棉球擦拭消毒，选用0.30 mm×40 mm、0.30 mm×50 mm一次性不锈钢针灸针，百会沿正中线向后平刺15~25 mm，非经非穴点直刺30~40 mm。

各组进针后行提插捻转平补平泻手法，以得气为度，提插幅度0.3~0.5 cm、频率60~90次/min，捻转角度90°~180°、频率60~90次/min，留针30 min，留针过程每隔10 min行针1次，行针1 min。每日1次，5次为一疗程，疗程间休息2 d，治疗5个疗程。针刺操作均由针灸推拿专业且取得职业医师资格证的合格针灸医师进行，所有参与医师在试验前均参加相关培训课程，通过考核后获得参与本研究的资格。

3  疗效观察

3.1  观察指标

(1)主要结局指标

匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分：PSQI由19个自评和5个他评条目组成，其中18个条目组成7个睡眠因子，包括入睡时间、睡眠质量、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药使用、日间功能障碍。每项因子按0~3分评分，7个睡眠因子的累计评分为PSQI总分，范围为0~21分。其中，0~5分：睡眠质量很好;6~10分：睡眠质量较好;11~15分：睡眠质量一般;16~21分：睡眠质量很差。本次试验观察周期共为10周，其中基线期1周，治疗期5周，治疗结束后4周即第9周末随访1次。分别于治疗前和治疗结束后、随访期记录。

(2)次要结局指标

①阿森斯失眠量表(AIS)评分：AIS用于临床评定患者近1个月的睡眠质量，包括入睡时间、夜间苏醒、比期望的时间早醒、总睡眠时间、总睡眠质量、白天情绪、白天身体功能、白天思睡，共8个条目，每项从无到严重按0~3 四级评分，各项自评的累积分即为AIS总分，总分范围为0~24分。量表总分越高表明睡眠质量越差。分别于治疗前和治疗后、随访期记录。

②大脑神经递质相对功率：采用脑电超慢涨落图仪(EFG，深圳康立高科技有限公司，型号KF04)检测和分析。检查时受检者呈清醒、闭目、静坐状态，整个试验于屏蔽室中进行，检测时统一检验参数，专业人员使用EFG分析仪，按照国际标准导联10-20系统安置电极，分别安置于头皮FP1(左额极)、FP2(右额极)、F3(左额)、F4(右额)、C3(左中央极)、C4(右中央极)、P3(左顶)、P4(右顶)、O1(左枕)、O2(右枕)、F7(前额极)、F8(右前颞)、T3(左中颞)、T4(右中颞)、T5(左后颞)、T6(右后颞)部位，共16导联进行单极引导，以双耳连线(A1+A2)为参考电极，前额正中(PFz)接地保护，应用EFG分析仪记录患者正常安静闭眼状态下脑电信号，记录时间20 min，计算机通过EFG分析程序将获得的脑电信号分析后，得出数据信息。其中，神经递质谱系S1、S2、S4、S5、S7、S11分别与γ-氨基丁酸(GABA)、谷氨酸(Glu)、5-羟色胺(5-HT)、乙酰胆碱(Ach)、去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)相对应。

于治疗前和治疗结束时各检测1次。每组随机选择部分患者进行检测，每组按照入组先后顺序编号，利用随机数字表法进行随机抽取，每组选取入组总例数的24%进行检测。治疗结束后，部分患者因个人原因未能在规定的时间内进行第2次检测。只检测了1次脑电图的患者，其结果不计入统计分析。

3.2  安全性评估

在随机化之前，所有受试者将接受血常规、肝肾功能、大便常规、尿常规、心电图检测。这些检查将有助于排除患有心脏、肝脏、肾脏或其他系统严重疾病者。不良事件被定义为任何意外或不舒服的征象、症状或疾病。这些不良事件包括针刺的出血、血肿、晕针、严重的疼痛，以及局部感染等。如果在整个观察期内发生任何不良事件，或主动退出，均记录在案。

设计一套睡眠日记本，治疗期间患者根据日记本内容每天记录自己的睡眠情况;设计1个包含各种信息CRF表，并由每个中心相应的研究人员完成。在每个中心，所获得的信息全部录入“中国中医科学院临床评价中心”，由第三方进行统计分析。

3.3  统计学处理

采用SAS 9.3统计软件分析数据，计量资料采  用均数±标准差()或中位数(四分位间距   [M(IQR)])表示，若符合正态分布，组内治疗前后采用配对样本t检验，不符合正态分布采用Wilcoxon秩和检验。各访视点组间比较，采用方差分析或非   参数检验。不良事件的计数资料采用频数(构成比)进行统计描述，采用χ2检验。均采用双侧检验，以    P≤0.05为差异有统计意义。

3.4  治疗结果

(1)病例入组情况

本课题估算样本量333例，其中1例为测试病例(患者一旦经中央随机系统进行随机分组，则不可更改，第1例病例是为测试中央随机系统是否可正常无误的运行)，共经随机化入组并录入系统332例病例，其中1例未完成第1次治疗及第1次疗效评估，构成全数据集(full-text analysis set，FAS)331例。符合安全性分析数据集(safety set，SS)病例为331例，SS为所有经随机化入组，至少治疗过1次、具有治疗后安全性评价数据的病例，构成本研究的安全性人群。符合方案数据集(per-protocol set，PPS)为在数据盲态核查时最终确定的病例数，需符合试验方案规定的入选标准，完成全部计划访视，试验期间未使用可能影响疗效评价的药物或治疗，本研究最终符合PPS的病例共319例。见表1。

(2)各组患者一般资料比较

试验期间共脱落14例(含测试病例)，A组7例，B组5例，C组2例，脱落率4.2%(<10%)，患者因痛阈较低脱落1例、因公离开脱落8例、依从性差    2例、自动退出3例。各组患者性别、年龄、病程、身高、体质量等一般资料比较，差异均无统计学意义  (P>0.05)，具有可比性，见表2。

(3)各组患者治疗前后各时间点PSQI评分 比较

各组患者治疗前PSQI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性;与治疗前比较，治疗后和随访时各组PSQI评分均显著降低(P<0.01);治疗后、随访时与治疗前评分差值比较，A、B两组降低幅度显著大于C组(P<0.01)。见表3。

(4)各组患者治疗前后各时间点AIS评分比较

各组患者治疗前AIS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性;治疗后及随访时，各组患者AIS评分均较治疗前明显降低(P<0.01);治疗后与治疗前评分差值比较，A组AIS评分降低幅度显著大于C组(P<0.05)。见表4。

(5)各组患者治疗前后脑电超慢涨落图6种脑神经递质激活水平相对功率值比较

患者脑电超慢涨落图分别于治疗前和治疗后进行两次检测。第1次检测，每组27例，第2次检测，A、B、C 3组例数分别为27、18、23例，部分患者因依从性差而脱落，未进行第2次检测。各组患者治疗前GABA、Glu、5-HT、Ach、NE、DA 6种大脑神经递质相对功率值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。各组治疗前后及组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，说明针刺治疗原发性失眠在患者大脑神经递质相对功率值方面无明显疗效，组间无明显效应差异。见表5。

(6)各组患者不良反应发生情况比较

A组发生不良反应8例(患者自觉头晕、头痛等)、B组为10例(针刺局部血肿)、C组为10例(头晕、血肿等)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。各组患者治疗前后各进行1次实验室检查(包括血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能)，均未发现患有心脏、肝脏、肾脏或其他系统严重疾病。

4  讨论

本研究通过采用随机、对照试验设计，在3个临床试验中心进行试验，结果证实循经选穴针刺治疗原发性失眠的临床疗效确切。治疗后、随访时，3组PSQI评分与AIS评分均较治疗前显著降低，且A组、B组PSQI评分降低幅度均大于C组，治疗后A组AIS评分降低幅度大于C组;治疗前后各组患者组间与组内ET检测结果比较，差异均无统计学意义。

本试验设计思路不同于以往研究，有研究对本病采取基础穴组加辨证分型选穴，而本试验所选穴位根据循经选穴，将基础穴设置为单穴，分别配伍本经穴、他经穴、非经非穴点。在安全性方面，以往大多采用西药作为对照，如镇静催眠药、抗焦虑药、抗抑郁药等，西药虽然具有较好的治疗作用，但长期服用易上瘾和发生耐药性，对大脑产生损害。在对照组设置方面，观察组、对照组均为针刺组的研究通常只设置一组对照组，并且较少将非经非穴列入对照组，本研究设置非经非穴组，以确定病情好转是否为针刺经穴的疗效，并明确经穴效应特异性。在治疗时间方面，本试验研究周期为10周，基线期1周，治疗期为5周，治疗结束后4周即第9周末随访，治疗时间长，注重长远疗效。在疗效指标方面，本试验不仅采用主观量化指标，而且增加大脑神经递质相对功率作为客观指标。在团队技术方面，技术人员均为团队内针灸推拿专业取得执业医师资格证的合格针灸医师，且所有参与的针灸师在试验前均参加培训课程，包括学习协议、针灸治疗方法，并进行试验操作演示。课程结束后，需参加培训考核，以获得这项试验的资格。本课题较难把握的是患者的依从性以及盲法的实施。为提高患者依从性，研究者针对研究内容和需遵从的医嘱等向患者进行仔细认真解读，使其能够充分了解自己的病情及治疗目的。在盲法实施过程中，所有患者均由第三方通过中央随机进行分组，但在研究过程中因治疗诊室限制，不同组别的患者之间容易发现其针刺穴位的不同，因此较难控制盲患者。经验表明，可将不同组别的患者分至不同诊室进行治疗，以保证同一诊室的患者针刺穴位相同。

原发性失眠是临床上常见的慢性疾病，影响患者心理和身体健康，《素问·灵兰秘典论》记载:“心者，君主之官，神明出焉”，脑为元神之府，可见心脑之间有内在的密切联系。失眠发病主脏在心，故治疗原发性失眠在取心经穴的同时当取位于脑部的腧穴。脑部巅顶的百会穴为治疗原发性失眠的要穴，且穴位处分布有丰富的血管和神经，针刺可治疗神志病。神门，归属手少阴心经，为输穴、原穴，主治心病、心烦、惊悸、怔忡、健忘、失眠、癫狂痫、胸胁痛等。研究表明，针刺神门对心脏的功能有一定调节作用，如改善心肌缺血、改善急性缺氧所致的心功能代偿性变化，如心输出量增加、血流分布改变、肺血管收缩等，还可使交感神经的兴奋性提高。三阴交归足太阴脾经，为肝脾肾三阴经交会之处，具有安神之功效。从阴阳学说论失眠，天地阴阳的盛衰消长使天有昼夜晨昏的节律变化;人体阴阳消长的变化，决定了睡眠和觉醒的生理活动。以上穴位与失眠症有着密切的关系，故本试验在选取百会穴的基础上，治疗各组分别配以不同经脉穴位，即循本经穴、循他经穴、非经非穴。

PSQI是由美国匹兹堡医学中心于1989年编制的主观睡眠质量测评量表，已成为睡眠质量调查研究中常用的量表之一，研究表明该量表用于睡眠质量评价具有较高的信度与效度。AIS用于患者对经历的睡眠障碍自我评估，其自测结果准确，使用方便，在临床上广泛运用，已成为国际医学界公认的评价失眠的标准量表。脑电超慢涨落图理论是目前在脑电非线性研究中临床应用较多的一种方法,在脑电信号中隐藏着毫赫兹级的超慢涨落信号，脑内神经递质的震荡信息和激活情况与频率不同的超慢涨落信号相对应，该技术建立了脑电与大脑活动的物质基础，即与神经递质之间的关系。本研究结果表明，针刺治疗可通过降低PSQI、AIS评分改善失眠患者的睡眠质量，但对脑超慢涨落图6种脑神经递质激活水平相对功率值影响不大。

总之，本试验以探索循经选穴是否影响腧穴配伍效应为目的，以原发性失眠为载体研究“按经脉配伍”，此处将“按经脉”细分为“循本经穴”“循他经穴”“非经非穴”，在固定百会穴基础上分别配伍本经穴(神门)、他经穴(三阴交)、非经非穴点，可得     出以下结论：①针刺是治疗原发性失眠的有效方法;②针刺治疗失眠的疗效以本经穴、他经穴更显著，均优于非经非穴;③循经选穴是影响腧穴配伍效应的关键因素。但本试验仍存在不足之处，下一步研究应当延长随访时间，明确针刺治疗的远期疗效，规范盲法实施，研究过程中提高患者依从性。目前对于治疗失眠的针灸处方暂无统一定论，本研究结论有利于规范  针灸治疗原发性失眠的配伍方案和推进针灸标准化进程。（选自《中国针灸》杂志2020年第五期）