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结直肠癌筛查指南
筛查方法和计划（CSCR-A） CSCR-A,1/5 英文版 中文版 ●对平均风险人群的筛查可以通过在可治愈的早期阶段发现癌症来降低CRC死亡率，并且可以通过发现和切除息肉来降低CRC发生率。 ●CRC筛查应作为程序的一部分进行，该程序包括用于识别那些符合筛查条件并希望进行筛查的人的一种系统方法、按商定的时间间隔进行筛查的标准方法、结果的标准化报告、以及对那些检查结果阳性的人进行随访的一种机制。 CSCR-A,2/5 英文版 中文版 脚注: *.一种检测循环甲基化SEPT9 DNA的血液测试，已经获得FDA批准用于那些拒绝其它筛查方法的人进行CRC筛查。不建议用于常规筛查。复查的间隔时间未知。 **.筛查频率是基于正常（阴性）结果。 ***.柔性乙状结肠镜检查敏感性和特异性的数据适用于全部结肠，并且是基于对那些在柔性乙状结肠镜检查中发现远端结肠存在病变的患者完成结肠镜检查。 参考文献： 1.Rex, DK, Boland CR, Dominitz JA, et al. Colorectal cancer screening: Recommendations for physicians and patients from the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Am J Gastroenterol 2017;112:1016-1030. 2.Lieberman D, Rex D, Winawer S, et al. United States Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Guidelines for colonoscopy surveillance after screening and polypectomy: A consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2012;143:844-857. 3.Rex D, Johnson D, Anderson J, et al. American College of Gastroenterology guidelines for colorectal cancer screening 2009 [corrected]. Am J Gastroenterol 2009;104:739-750. 4.US Preventive Services Task Force, Bibbins-Domingo K, Grossman DC, et al. Screening for Colorectal Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2016;315:2564-2575. 5.Imperiale TF, Ransohoff DF, Itzkowitz SH, et al. Multitarget stool DNA testing for colorectal-cancer screening. N Engl J Med 2014;370:1287-1297. 6.Pickhardt PJ, Hassan C, Halligan S, Marmo R. Colorectal cancer: CT colonography and colonoscopy for detection – systematic review and meta-analysis. Radiology 2011;259:393-405. 7.Lin JS, Piper MA, Perdue LA, et al. Screening for colorectal cancer: A systematic review for the US Preventive Services Task Force: Evidence synthesis No. 135. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2016. AHRQ publication 14-05203-EF-1. 8.Zauber AG, Levin TR, Jaffe CC, et al. Implications of new colorectal cancer screening technologies for primary care practice. Med Care 2008; 46:S138-S146. 9.Whitlock E, Lin J, Liles E, et al. Screening for colorectal cancer: An updated systematic review. In October ed. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2008. 10.Shapiro JA, Bobo JK, Church TR, et al. A comparison of fecal immunochemical and high-sensitivity guaiac tests for colorectal cancer screening. Am J Gastroenterol 2017;112:1728-1735. CSCR-A,3/5 英文版 中文版 结肠镜检查 ●在美国，结肠镜检查是最常用的针对平均风险人群和高风险人群的CRC筛查方法。有多种选择。但是，筛查方法的选择应基于患者的偏好和可及性。 ●选择每10年一次间隔检查的注意事项： ►间隔10年检查适用于那些进行了完整程序且准备充分的患者。 ►基于结肠镜检查的质量和完整性、个体的危险因素，可能有指征在1年内复查；并且，在决策检查间隔时间时，应包括由医师酌情判断。 ►应考虑到息肉的数量和特征、家族史和医学评估对结肠镜检查间隔时间决策的影响。 ►结肠镜检查存在局限性，可能无法发现所有癌症和息肉。11 ●结肠镜检查准备工作12 ►为了确定准备工作的质量，应对乙状结肠进行初步评估。如果准备工作不足，会干扰对于>5mm息肉的检测，则应在1年内再次行结肠镜检查，但最好尽快进行复查。或者，可以尝试进行额外的肠道清洁以使结肠镜检查在当天进行。 ►如果结肠镜检查全面一直到盲肠，但最终认为准备工作不充分，则应在1年内再次进行结肠镜检查。在这些情况下，建议应采取更积极的准备方案。当发现进展期新生物而准备工作不足时，则有指征在短于1年的间隔时间内进行复查。 ●大量数据表明，结肠镜检查的质量以及（引申开来的）临床效果存在很大差异。已经检查了许多质量指标。结肠镜检查的质量指标是检查结果准确性的一个重要部分。改善结肠镜筛查的总体影响，需要一种程序化方法来解决多个级别的质量问题。这些结肠镜检查质量指标可能包括： ►盲肠插管率 ►撤镜时间 ►根据家族史和个人史、以及最后一次结肠镜检查发现息肉的数量和组织学类型，决定适当的内镜检查之间的间隔时间 ►轻微和主要并发症发生率 ►操作前的医学评估 ►适当的准备说明12 ◊已显示分次剂量准备是更好的方法，因此建议采用分次剂量肠道准备。 ◊分次剂量准备中第二次剂量的首选施用时间： —在结肠镜检查前4-6小时开始施用 —在结肠镜检查前至少2小时结束施用 ◊仅在当天的早晨进行肠道准备是分次剂量准备的一种可接受的替代方案，尤其是对于计划在下午进行检查的患者。 ►腺瘤检出率 参考文献： 11.Singh S, Singh PP, Murad MH, et al. Prevalence, risk factors, and outcomes of interval colorectal cancers: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2014;109:1375-1389. 12.Johnson D, Barkun AN, Cohen LB, et. al. Optimizing adequacy of bowel cleansing for colonoscopy: recommendations from the US multi-society task force on colorectal cancer. Gastroenterology 2014;147:903-924. CSCR-A,4/5 英文版 中文版 结肠镜检查（续） ●标准的结肠镜检查报告至少包含以下内容：13 ►患者的人口统计学、包括合并症在内的临床因素、腺瘤和癌症病史、以及胃肠道家族史 ►检查指征 ►内镜检查的结果，包括息肉的数目、大小、位置和切除方法 ►内镜下界标（包括回盲瓣）的摄影记录 ►评估肠道准备的质量 ►记录后续计划，包括病理结果 ►镇静剂的使用情况 ►鼓励将检查结果和计划与患者和转诊医师进行书面沟通。 基于粪便的筛查 ●如果将结肠镜检查用作标准风险患者的筛查方式，则不建议间隔进行其它基于粪便的检查。 ●高敏guiaiac（愈创木脂）试验，不进行再水化14 ►每年需要连续检查3次粪便标本（不通过数字型直肠检查[DRE]）、需要饮食处方和与医疗卫生专业人士协调 ►任何阳性检查结果都需要进一步评估。在该人群中建议适当的结肠镜随访检查的时间框架，缺乏强有力的证据基础；但是，一项大型观察性研究报告，当随访10个月或更长时间时，发现患CRC和进展期疾病的风险显著增加，并且早在发现异常结果后6个月就观察到患癌风险增加的趋势。因此，我们建议，在基于粪便的检查发现异常后，理想情况下在6-10个月内完成结肠镜随访检查（Corley DA, Jensen CD, Quinn VP, et al. Association between time to colonoscopy after a positive fecal test result and risk of colorectal cancer and cancer stage at diagnosis. JAMA 2017;317:1631-1641）。 ●FIT ►非随机研究表明，FIT比guaiac试验更敏感15,16,17并且降低了死亡率18,19 ►检测人球蛋白 ►不需要饮食处方 ►许多品牌都只需要每年检查一次大便 ►任何阳性检查结果都需要进一步评估 柔性乙状结肠镜检查14 ●建议每5-10年进行一次平均风险筛查 参考文献: 13.Lieberman D, Nadel M, Smith R, et al. Standardized colonoscopy reporting and data system: report of the Quality Assurance Task Group of the National Colorectal Cancer Roundtable. Gastrointest Endosc 2007;65:757-766. 14.有1类数据表明，定期行（非高敏感性）guaiac法FOBT和柔性乙状结肠镜检查可降低因结直肠癌死亡率。 ·Mandel JS, Bond JH, Church TR, et al. N Engl J Med 1993;328:1365-1371. ·Kronborg O, Fenger C, Olsen J, et al. Lancet 1996;348:1467-1471. ·Atkin WS, Edwards R, Kralj-Hans I, et al. Lancet 2010; 375:1624-1633; ·Schoen RE, Pinsky PF, Weissfeld JL, et al. N Eng J Med 2012;366:2345-2357; ·Nishihara R, Wu K, Lochhead P, et al. N Eng J Med; 2013;369:1095-1105. 15.Imperiale TF. Noninvasive screening tests for colorectal cancer. Dig Dis 2012;30:16-26. 16.Park D, Ryu S, Kim Y, et al. Comparison of guaiac-based and quantitative immunochemical fecal occult blood testing in a population at average risk undergoing colorectal cancer screening.Am J Gastroenterol 2010;105:2017-2025. 17.Parra-Blanco A, Gimeno-García A, Quintero E, et al. Diagnostic accuracy of immunochemical versus guaiac faecal occult blood tests for colorectal cancer screening. J Gastroenterol 2010;45:703-712. 18.Chiu HM, Chen SL, Yen AM, et al. Effectiveness of fecal immunochemical testing in reducing colorectal cancer mortality from the One Million Taiwanese Screening Program. Cancer 2015;121:3221-3229. 19.Giorgi Rossi P, Vicentini M, Sacchettini C, et al. Impact of screening program on incidence of colorectal cancer: A cohort study in Italy. Am J Gastroenterol 2015;110:1359-1366. CSCR-A,5/5 英文版 中文版 放射影像学检查 CTC20,21,22 ●准确度 ►> 10mm的病灶可通过CTC进行识别，其准确度与结肠镜检查相似。 ►6-9mm的病灶可通过CTC进行识别，其准确度可接受但低于结肠镜检查。 ►≤5 mm的病灶无法在可接受的准确度下通过CTC进行识别。 ●对CTC发现病灶的随访 ►一旦发现，≤5mm的病灶无需报告或转介结肠镜检查。 ►如果发现1个或2个6-9 mm的病灶，则建议在3年内进行CTC监测或建议行结肠镜检查。23,24,25 ►如果发现≥3个6-9 mm的病灶或任何≥10mm的病灶，则建议进行结肠镜检查。 ●建议采用每5年检查一次的间隔时间最初是基于钡剂灌肠检查法；但是，它已经得到了更多最新数据的支持。26 ●所有可见的结肠外病变都应进行描述，并提供有关适当随访的建议（包括不需要进行随访）。 ●与单一接受CTC检查相关的未来患癌风险未知，但可能性非常低。没有经验性数据表明暴露于100 mSv以下的水平会增加患癌风险。27 ●只能由按照美国胃肠病学协会21或美国放射学院（ACR）22指南完成培训的人员来完成CTC的解读。 ●应使用当前的ACR实践指南（关于患者准备、图像采集、检查解读和报告的指南）来跟踪和确保程序的质量。 血液mSEPT9检测 ●不建议用于常规检查。可考虑用于拒绝其它筛查方法的患者。 脚注: 20.有关检查的最佳频率、指示需要行结肠镜检查的息肉大小、以及评估结肠外病变的方案的数据正在发展进行中。ACR建议不要报告<5mm的息肉。如果报道了这种大小的息肉，选择行“结肠镜检查+息肉切除术”还是行“监测性结肠镜检查”，应个体化决策。 21.参见美国胃肠病学会CT结肠成像标准。 22.参见《美国放射学会成人计算机断层扫描（CT）结肠成像操作实践指南实践指南》。 23.Zalis ME, Barish MA, Choi JR, et al; Working Group on Virtual Colonoscopy. CT colonography reporting and data system: a consensus proposal. Radiology 2005;236:3-9. 24.Tutein Nolthenius CJ, Boellaard TN, de Haan MC, et al. Evolution of screen-detected small (6-9 mm) polyps after a 3-year surveillance interval: assessment of growth with CT colonography compared with histopathology. Am J Gastroenterol 2015;110:1682-1690. 25.Pickhardt PJ, Kim DH, Pooler BD, et al. Assessment of volumetric growth rates of small colorectal polyps with CT colonography: a longitudinalstudy of natural history.Lancet Oncol 2013;14:711-720. 26.Pickhardt PJ, Pooler BD, Mbah I, Weiss JM, Kim DH. Colorectal findings at repeat CT colonography screening after initial CT colonography screening negative for polyps larger than 5 mm. Radiology 2017;282:139-148. 27.健康物理学会.透视中的辐射风险.立场声明.2017年5月。 常见结直肠切除术的定义（CSCR-B） 英文版 中文版 结直肠切除的范围取决于肿瘤的位置、所有潜在病症（如IBD、遗传综合征）以及结直肠的血管供应。 常见结直肠切除术的定义如下：1 脚注: 1.经授权许可转载和改编自Bullard KM and Rothenberger DA. (2005). Colon, Rectum, and Anus. In Brunicardi C (Ed.) Schwartz's Principles of Surgery, 8th Edition, page 1069. McGraw Hill: New York, NY。 END |
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