  作者/张芳芬 医案： 患者毛某某，女，67岁，因阵发胃脘痛、失眠5年，加重1周余于2019年9月25日就诊。诉失眠、胃脘痛、胃胀，有时胃痛连及后背，无烧心、反酸，胃痛大多持续几个小时，与饮食、活动无关。半月前胃镜检查发现“胆汁反流性胃炎、十二指肠炎”。纳可，大小便正常。刻下：面色偏黄，舌淡苔薄黄干，左脉沉弱，右脉弦滑偏弱偏数。 首诊处方： 1、 归一饮加减： 黑顺片10g 干姜10g 炙甘草20g 三棱10g 莪术10g 大腹皮10g 葛根10g麸炒白术10g 茯苓10g *7剂 水煎服 2、 半夏泻心汤加减 黄连3g 黄芩9g 清半夏9g 干姜15g 枳实10g 陈皮9g 党参6g 炙甘草9g 大枣15g *7剂 水煎服 以上二方每三剂交替煎服。 二诊（2019年10月9日）：服药后睡眠好转，胃痛减轻。仍胃胀。左脉沉弱，右脉弦滑偏数。 处方：五苓散 肉桂6g 茯苓9g 猪苓9g 麸炒白术9g 泽泻15g 车前子10g 熟三七粉6g *7剂 水煎服 三诊（2019年10月16日）诉睡眠较好，有时腹部冷痛。无胸闷胸痛。左脉沉弱，右关脉弦。 处方：归一饮加减： 黑顺片10g 干姜12g 大枣20g 麸炒白术10g 茯苓10g 鹿角片10g葛根10g *7剂 水煎服 四诊（2019年10月23日）：服药后胃脘痛明显减轻，无胸痛胸闷；但双下肢膝关节以下至双足冷痛，且腰腿痛40年（首诊时未提及），左脉沉弱，右脉弦涩。四诊（2010年10月30日）至八诊（2019年11月20日）一直处方归一饮加川牛膝、杜仲、桂枝等，患者觉得睡眠有改善，但胃脘轻度疼痛以及腰腿冷痛症状改善不明显。 九诊（2019年11月27日）诉睡眠可，但下午三点及凌晨三点以后胃痛连及后背痛较前明显，走路太猛则胸口一阵疼热，休息可缓解；双手麻，左甚。仍感腰腿冷痛。舌苔白腻、有齿痕；脉诊：双脉如按稀泥之中，隐约感觉细丝一样的脉动，时有时无，脉动位置不固定。 嘱咐患者今明两日内尽早去三甲医院检查心脏，做心电图、平板运动试验等检查，排除冠心病血管堵塞可能。 处方备用：麻黄附子细辛汤 麻黄6g 黑顺片9g 细辛6g *5剂 水煎服 约一周后，患者亲属特意到我门诊表示感谢。感谢及时救了患者一命。 原来患者上次在我处就诊后，未服汤药，隔日（29日）去往北京清华长庚医院心血管科检查，做平板运动试验时发现心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联、V4-V6导联ST段压低，立即建议其住院行冠脉造影检查。 患者及其家属即刻就诊北京安贞医院，急诊收治，诊断：急性冠脉综合征，不稳定型心绞痛等。经冠脉造影示，5段冠脉狭窄，最重的狭窄程度为80%，造影同期行介入手术置入支架1个。结论：三支病变，右冠状动脉远段介入治疗成功。 两周后，患者本人亲自走到门诊致谢。    （上图为患者冠脉造影结果及诊断） 按 此患者以胃痛来就诊，现在回想起来患者的所谓“胃痛”，不除外是不典型的心绞痛，虽然胃痛已有5年，但也有可能是冠脉逐渐堵塞所致。首诊发现患者有瘀血，所以应用了归一饮加三棱莪术活血化瘀，患者有效也很有可能是对于心脉瘀阻产生了效果。 11月27号患者复诊时，脉诊上显示出了危险之象。当时指下感觉患者的脉象稀泥一样，脉流极细，时有时无，难以触及，说明心血受阻、心气不足、痰湿淤积、血瘀。而患者却象常人一样坐在眼前，说话、行走无异，这么明显的脉、症分离是不正常的。逆处必藏奸。后面的检查结果证明脉诊的预测是正确的。脉诊真实的反映了人体的气血的变化。 脉诊在中医里的诊断价值非常重要。古代名医淳于意曾多次以脉诊预测病情，史书记载齐国名叫成的侍御史患了头疼病，淳于意诊完脉，告诉他说：“您的病情严重，不能一下子说清。”出来后只告诉他的弟弟昌说：“这是疽病，在肠胃之间发生的，五天后就会肿起来，再过八天就会吐脓血而死。”成果然如期而死。淳于意之所以能诊知他的病，是因为切脉时，切得肝脏有病的脉气。 古人云“脉而知之谓之巧”，巧，其实就是捷径。所以学会脉诊太重要了。 （作者：张芳芬（古今独步），主治医师，西医转学中医，北京博爱堂中医医院执业中医师。） |
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