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摘要 特异性抗体也称为免疫球蛋白，是介导体液免疫应答的重要效应分子，在抗感染免疫过程中起着非常重要的作用，也是临床上感染性疾病诊断和治疗的重要依据。了解特异性抗体的产生、生物特性以及不同病原体特异性抗体之间的差别等相关知识，对相关疾病的诊治有重要的临床指导意义。本文将简要介绍在临床工作中经常用到的、以及常见几种感染相关疾病抗体的基本知识点，希望对大家的临床工作有所帮助。
特异性抗体是指免疫系统在特异性抗原的刺激下由B细胞分化为浆细胞所产生的一类特异性免疫功能的糖蛋白，也称为免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig)，可与相应的特异性抗原（感染原）发生特异性结合从而达到清除的目的，是介导体液免疫应答的重要效应分子，在抗感染免疫过程中起着非常重要的作用，也是临床上感染性疾病诊断和治疗的重要依据。目前为止发现的特异性抗体有5种，即IgM、IgG、IgA、IgE和IgD，每种Ig产生的时间、相对分子质量的大小以及在体内存在的半衰期等特性不同，其在抗感染过程中的意义和作用也不尽相同；而且以上抗体在不同年龄的儿童有不同的特点和意义；临床医生了解Ig这些特性和相关知识对相关疾病的诊治有重要的临床指导意义。
特异性抗体是介导感染后体液免疫应答的重要效应分子，特别是IgM、IgG和IgA，可以特异性识别相应的抗原，激活补体以及吞噬细胞，通过级联反应导致靶细胞的溶解，在各种感染性疾病的诊断和治疗中起重要的作用。 IgM是初次体液免疫应答中最早出现的抗体，所以血清中出现IgM提示存在新近的感染，是目前临床最常用的检测病原体感染的指标，例如巨细胞病毒（cytomegalovirus, CMV）的IgM阳性提示新近有CMV的感染，也是临床诊断CMV感染的重要指标。由于是初次应答，抗体产生的潜伏期较长，一般病原体感染后2~3周，所以如果想要检测相应病原体的IgM用于临床诊断，要选择合适的机会，一般要发病后2周以后再查；而且初次应答产生的IgM抗体浓度以及与抗体的亲和力较低，维持时间也比较短，根据不同的病原体维持数天至数周不等[1]。需要强调的是，对一些感染的治疗不能用IgM是否消失来指导用药疗程。单体IgM以膜结合型表达于B细胞表面，是B细胞抗原受体的重要构成成分。但是血液中的IgM是以五聚体分泌型IgM的形式存在，因为其分子量较大，不能通过胎盘；而且胚胎发育晚期的胎儿就已经能产生IgM，所以脐带血或新生儿血IgM升高提示有宫内感染，如CMV感染、风疹病毒感染等。IgG是血清和细胞外液中含量最高的抗体，是再次应答的主要抗体，且IgG是唯一能通过胎盘的抗体，为主动性转运过程。大量IgG通过胎盘是在妊娠的后期。胎龄小于32周的胎儿或未成熟儿的血清IgG浓度低于4 g/L，而足月新生儿血清IgG则高于其母体5%~10%。生后3个月婴儿自身IgG开始合成并逐渐增加；6个月后母体的IgG基本消失，所以此时出现感染是原发性抗体缺陷性疾病的主要特征之一；反过来，出生6个月以内婴儿出现的IgG抗体有可能来自母体，婴儿出生10~12个月时体内IgG均为自身产生，所以如果要检查自身的IgG抗体应该至少在10月龄以后，IgG在8~10岁时达成人水平[2]。由于是再次应答的主要抗体，IgG抗体产生快且浓度较高，与抗原的亲和力强，维持时间也比较长，根据不同的病原体自数周到数年不等。所以病原体特异IgG的临床意义通常仅代表既往有过相应病原体的感染，如果将特异性IgG作为诊断指标，则应该是感染恢复期较急性期抗体水平升高4倍以上。IgG有4个亚类：IgG1、IgG2、IgG3和IgG4。IgG亚类随年龄增长而逐渐上升，IgG2代表细菌多糖的抗体，其上升速度在2岁内很慢，这也是为什么在此年龄阶段易患荚膜细菌感染的原因[3]。IgA有两种类型：血清型和分泌型。血清型为单体，主要存在于血液中；分泌型是多聚体，主要存在于唾液、泪液、初乳，以及消化道、呼吸道和泌尿道分泌液中，在黏膜局部抗感染中发挥重要作用。婴儿2个月后即可从唾液中测到分泌型IgA，也可从母乳中获得分泌型IgA，2~4岁时可达到成人水平，对抵抗呼吸道和消化道病原感染具有重要意义[2]。血清IgA是发育最迟的Ig，IgA要到青春期以后才能达到成人水平，所以选择性IgA缺乏的诊断标准是4岁以上患儿血清IgA<0.07 g/L，小于4岁的儿童通常不能判断IgA的缺乏[2]。血清IgA也主要是再次免疫应答后产生，其水平较IgG低，持续时间也比较短；其在抗感染免疫中的作用尚不十分清楚，与IgG不同，IgA不能激活经典的补体途径杀灭被感染的细胞，主要是通过激活吞噬细胞而在炎症反应中起重要作用[4]。
病原体相关的特异性抗体对感染性疾病的临床诊治有重要的指导意义，这里和大家讨论几种常见疾病相关，而且容易在临床工作中出现混淆的特异性抗体，包括抗Epstein-Barr (EB）病毒抗体、抗链球菌溶血素O(anti-streptolysin O，ASO）抗体和乙肝相关抗体等。EB病毒感染在人群中非常广泛，而且多发生在儿童时期，EB病毒相关抗体在临床应用很普遍，对EB病毒感染的诊断非常重要。目前临床上用于诊断的抗体包括病毒衣壳抗原（viral capsid antigen，VCA）的IgM、IgG和IgA抗体，早期抗原（early antigen，EA）的IgA和IgG抗体，以及其核抗原（Epstein-Barr nuclear antigen，EBNA）的IgA和IgG抗体等。VCA-IgM感染后出现较早，表示原发性近期EB病毒感染，发病后3~4周达高峰，持续3个月左右，是目前临床诊断急性EB病毒感染的重要依据；VCA-IgG抗体终生持续存在，是有过EB病毒感染的标志物，如果恢复期较急性期升高4倍以上，也提示EB病毒的近期感染，我国3~5岁儿童中抗EB病毒VCA-IgG抗体阳性率达90%以上，所以仅一次检测的结果对临床指导意义不大；VCA-IgA表明EB病毒复制增加，为鼻咽癌的标记之一。VCA的IgM阳性和恢复期的IgG较急性期升高4倍以上对诊断EB病毒感染的敏感性和特异性都较高，分别为97%和94%[5]。抗EA抗体在感染的急性期出现较早，持续时间较短，随病程进展其水平渐降低，约2/3的患者在出现症状时，抗EA抗体已消失；EA-IgG有两个亚类：抗-D和抗-R，存在抗-D抗体符合近期感染，因为感染康复后此抗体效价会消失；抗-R抗体阳性率较低，临床意义不大；但是EA-IgA持续阳性常表示EB病毒复制增加，也为鼻咽癌的标记之一。抗EBNA抗体一般于发病6~12周后开始出现，逐渐升高，终生持续存在，仅提示既往有过EB病毒感染，且一般为4~6周以前的感染，如果在患儿疾病早期即出现，则可有效排除急性EB病毒感染。儿童EB病毒感染多为原发急性感染，首先产生VCA-IgM和VCA-IgG，后期出现EA-IgG，恢复晚期出现EBNA-IgG；之后进入终身的潜伏感染，VCA-IgG抗体、EA-IgG抗体水平逐渐下降，EBNA-IgG开始出现，而VCA-IgG与EBNA-IgG维持在较低水平；少数免疫功能低下的患儿可出现慢性活动性EB病毒感染，可出现高滴度的VCA-IgG、VCA-IgA和EA-IgG，而EBNA-IgG滴度却较低或测不到，这也可能是机体缺乏保护性抗体而导致病毒慢性活动性感染的原因[6]。应该注意的是，虽然VCA-IgM抗体高度提示急性EB病毒感染，但其他疱疹病毒如CMV也可出现VCA-IgM抗体；而且在一些重度免疫活化的疾病，也可因EB病毒再激活而出现VCA-IgM抗体[7]。另外，由于EB病毒感染可能与鼻咽癌有关，抗VCA-IgA、EA-IgA和EBNA1-IgA抗体可作为鼻咽癌筛查指标之一[8,9]。临床上ASO常作为A组链球菌感染的依据。然而是不是只要ASO升高就一定表示近期存在A组链球菌感染呢？笔者在门诊经常碰到一些因为ASO升高而被当地医生诊断为A组链球菌感染，并长期给予长效青霉素治疗的情况。关于这个问题要分两部分来讨论。首先，要知道ASO升高是链球菌感染后机体产生的以链球菌溶血素O为抗原的抗体，但并不只是A组链球菌特异的，C组和G组链球菌感染也可以产生；临床上检测的ASO为IgG抗体，在链球菌感染1周后开始升高，3~6周达高峰，虽然其持续时间仍不确定，但是和所有IgG的特性一样，ASO可能会持续数年，所以在判断是否有近期链球菌时，应该是恢复期较急性期的抗体升高4倍（间隔至少2周）以上才有意义[10]；另外儿童的ASO水平要高于成人；所以在判断有无链球菌感染时要结合患儿的年龄（5~15岁为高发年龄)、发病季节（冬春季发病率高）以及是否流行地区等因素综合考虑。再者，是否ASO升高就等于风湿热呢？是否就需要长期应用长效青霉素呢？知道了以上ASO的特点就不难理解ASO只是患儿有过A组链球菌感染的证据，即使ASO明显升高，但患儿没有环形红斑、皮下结节、游走性关节炎、心脏炎或舞蹈病等风湿热的主要表现，也不能诊断为风湿热。另外应该注意长效青霉素的应用也是有适应证的，首先是风湿热的一级预防，对A组链球菌感染引起的咽炎，可以给予单次剂量；或者用于风湿热的二级预防，目的是预防和减轻心脏损害，包括年幼儿童、有风湿热高度易感因素、风湿热多次复发、有过心脏炎和有瓣膜病后遗症者。乙型肝炎病毒（hepatitis B virus,HBV）感染是全球特别是我国高发的病毒感染性疾病，近年来随着有效的疫苗接种计划的实施，新发HBV感染的发病率明显下降，但每年仍有大量的儿童感染HBV，且常发展为慢性。目前临床上应用的抗HBV抗体包括：HBV表面抗体（hepatitis B surface antibody，HBsAb)、HBVe抗体（hepatitis B e antibody，HBeAb）和HBV核心抗体（hepatitis B core antibody，HBcAb)，当然对于HBV感染诊治非常重要的临床指标还有HBV表面抗原和e抗原，由于篇幅的原因大家可参考相关的诊疗指南，这里不再赘述，只想强调几点上述抗体的临床意义和应用。HBsAb为IgG抗体，是HBV感染后恢复期出现的保护性抗体，可以持续终生，表明其对乙肝有了长期的免疫力。通常HBsAb出现后逐渐中和病毒可致表面抗原消失，但是约有5%~30%的个体可有HBsAb和表面抗原共存的情况，表明HBsAb不能中和循环中的病毒体，这种情况即为HBV的携带者。接种乙型肝炎疫苗后也可出现HBsAb应答，起到免疫保护效果，一般定量检测HBsAb>30 U/L时才对人体有保护作用，达到100 U/L以上最佳，一般至少可持续15年[11]；对接受器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下以及HBV表面抗原阳性者的家庭成员等应定期监测此抗体水平，当HbsAb阴性或弱阳性（<10 U/L）时应加强乙肝疫苗接种[12]。HBeAb是人体针对e抗原产生的IgG抗体，出现早于HBsAb，对于急性HBV感染后e抗原的清除以及疾病的缓解非常重要，但是在慢性HBV感染患者，可能会延迟数年至数十年才出现。HBeAb的出现提示病毒的传染性变弱，病情已处于恢复阶段。HBcAb是针对HBV的核心抗原产生的抗体，有IgM和lgG两种。抗HBc-IgM通常被认为是HBV急性感染的一个指标，而且提示病毒活动，有传染性；在急性感染的早期，即表面抗原和抗体出现的窗口期可以通过检测HBc-IgM进行诊断。HBc-IgM可在急性感染后持续长达2年或更久，而且在慢性HBV肝炎的急性发作期间也可出现阳性，应注意鉴别急性感染和慢性感染的急性发作[13]。抗HBc-IgG阳性则提示既往感染，无传染性，也不需抗病毒治疗。
1．婴儿通过母体获得的IgG抗体保护可持续到什么时候？ A.3个月 B.6个月 C.9个月岁 D.1岁 E.2岁 2．不能通过胎盘、对新生儿感染有重要提示意义的免疫球蛋白是哪个？ A. IgM B. IgD C. IgG D. IgA E. IgE 3．EB病毒感染时，出现较晚,如果检测阳性能够除外急性感染的保护性抗体是什么？ A. VCA/IgM B. VCA/IgG C. VCA/IgA D. EBNA/IgG E. EA/IgA 4．以下针对ASO的叙述哪个是正确的？ A.在链球菌感染3 d后开始升高 B. ASO属于IgM抗体 C.只是患儿有过链球菌感染的证据 D.儿童的ASO水平要低于成人 E.只要ASO升高就要预防性应用长效青霉素 5．接种乙型肝炎疫苗后可以出现以下哪个抗体？ A. HBs/IgM B. HBe/IgM C. HBc/IgM D. HBc/IgG E. HBs/IgG
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