 最近科室收治了一名糖尿病患者，谭某某，女，45岁，怀化人，因“发现血糖升高4年，水肿2个月入院”，患者诊断糖尿病只有2年时间，平常口服降血糖药，没有检测血糖及并发症情况，2个月来下肢水肿明显，伴有小便减少。 患者入院后检查，空腹血糖10mmol/L,糖化血红蛋白8.0%，尿蛋白两个+号，肾功能指标：尿素氮14mmol/L(正常值3.0-7.2mmol/L)，血肌酐200umol/L(正常值45-100umol/L)，很明显患者出现了慢性肾功能衰竭，是糖尿病肾病亦或是其他原因所致。 患者知道病情后，非常吃惊，不相信自己有肾功能衰竭，更不相信是糖尿病肾病所致肾功能衰竭。考虑到患者糖尿病肾病确实可疑，充分评估病情，经患者同意，予肾脏穿刺活检术，最终病理检查结果回报为糖尿病肾病，这是铁的证据。 诊断：糖尿病肾病、慢性肾功能衰竭。为什么她发现糖尿病仅2年时间就发生了糖尿病肾病，并且出现了肾功能衰竭？ 什么是糖尿病肾病 糖尿病肾病是糖尿病的一种慢性并发症， 由于长期高血糖导致肾脏微血管硬化、损伤，继而出现蛋白尿、慢性肾功能不全，晚期进展为尿毒症。常见于病史超过10年的糖尿病患者，在我国是引起慢性肾功能衰竭的常见原因。必须引起糖尿病患者的高度重视。 发生糖尿病肾病的原因是什么？ 糖尿病患者为什么会发生糖尿病肾病，为什么有的糖尿病患者10年不会发生糖尿病肾病，而有的糖尿病患者3-5年就进展为糖尿病肾病。其实糖尿病肾病的发生机制很复杂，目前认为与高血糖、遗传因素、血管损伤等因素有关。 如何与其他慢性肾脏病鉴别？ 导致慢性肾脏病、慢性肾功能衰竭的原因很多，糖尿病肾病是其中重要的原因，慢性肾炎、痛风、高血压等都可以引起肾功能衰竭，糖尿病患者有必要掌握一些鉴别知识，以便尽早识别、及时就医。 慢性肾炎多有水肿、高血压症状，化验小便多有蛋白尿、血尿表现，糖尿病肾病是先有糖尿病再出现肾脏异常。而痛风性肾病多有反复关节痛等痛风的表现，化验血尿酸水平升高。 高血压肾病多出现在长期高血压之后，并且血压多长期控制不好。糖尿病患者平常要多注意观察下肢有无水肿，化验小便有无蛋白尿、血尿等情况，为医生提供重要的信息。 糖尿病肾病的临床表现 糖尿病肾病分为五期，每一期的临床表现各不相同。 Ⅰ期、Ⅱ期由于缺乏特异性的临床表现，也没有明显的检测异常，很难被早期发现与诊断。 Ⅲ期（早期糖尿病肾病期）：表现为持续微量白蛋白尿，24小时微量白蛋白尿30-300毫克。此期无水肿及肾功能异常，此期糖尿病肾病比较常见，疗效较好，争取早发现、早诊断、早治疗。 Ⅳ期（临床肾病）：此期出现大量蛋白尿、水肿、高血压、肾功能轻度异常，24小时微量白蛋白大于300毫克，此期糖尿病肾病治疗效果较差。 V期（尿毒症期）：在大量蛋白尿、水肿、高血压基础上，进展为肾功能衰竭，最终需要透析治疗。 如何早发现、早诊断糖尿病肾病 糖尿病肾病只有早发现、早诊断、早治疗，才会取得较好治疗效果，防治或者延缓发展为肾功能衰竭， 甚至进展为尿毒症。 如何早发现、早诊断糖尿病肾病，很简单:诊断糖尿病后定期检查尿微量白蛋白，或者尿微量白蛋白与肌酐的比值，同时检查尿常规、肾功能等指标，如果尿微量白蛋白或者尿微量白蛋白与肌酐的比值3个月内两次超过正常值，就要考虑糖尿病肾病。 如何防治糖尿病肾病 1.严格的控制血糖，诊断糖尿病后，尽早的使血糖、糖化血红蛋白达标，对预防糖尿病肾病有重要的作用。 2.控制血压，血压控制在130/80毫米汞柱以内，首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物。 3.调脂治疗，使低密度脂蛋白、甘油三酯达标。 4.抗血小板聚集治疗：在糖尿病伴心血管疾病高危人群中应用。 5.糖尿病肾病Ⅲ期、Ⅳ期应使用ACEI或者ARB类药物，也可以使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂，以达到减少蛋白尿，延缓肾功能衰竭。 6.Ⅴ期糖尿病肾病治疗:低蛋白优质蛋白饮食,纠正贫血,必要时透析治疗。 7.防治肥胖、戒烟限酒、适当运动，积极参加糖尿病健康教育，掌握医学营养治疗，定期病情监测也很重要。 糖尿病肾病是糖尿病的主要并发症之一，对糖尿病患者的健康构成重大威胁，我们应当积极防治, 争取早发现、早诊断、早治疗, 防治或者延缓发展为肾功能衰竭及尿毒症。 文章开头提到的患者谭某某, 发现糖尿病肾病时已经为糖尿病肾病Ⅴ期, 伴有贫血、水肿等肾功能衰竭症状,没有早发现、早诊断、早治疗,错过了最佳治疗时机，非常惋惜。 希望每一位糖尿病患者都能做好糖尿病肾病的预防工作。 作者：梅高财 主任医师 作者单位：怀化市第二人民医院（怀化市肿瘤医院）肾病内分泌科 怀化市糖尿病专业委员会 怀化市糖尿病康复协会 |
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