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1 患者为青年女性，主诉为“发热、刷牙恶心伴呕吐”，门诊以“急性白血病”收入血液科，患者入院体检未发现特殊体征。影像学提示患者的纵膈及左侧腋窝稍大淋巴结、脾大；血常规提示患者存轻度的“贫血”和明显的“血小板减少”。血液分析仪白细胞不能分类，但涂片镜检可见4%的嗜酸性粒细胞和79%的异常细胞。此类细胞在骨髓中约占64.5%，细胞多数个体较大。浆量中等，着蓝色，多数细胞浆内可见数目不等的嗜苯胺蓝颗粒；核呈圆形或椭圆形，核凹陷、扭曲折叠及切迹可见；核染色质细致呈粒网状，核仁0-2个。POX呈阴性或阳性反应；早幼粒及以下阶段细胞占22.5%，嗜酸性粒细胞比例增高，占14.5%，可见异常嗜酸性颗粒。 2 患者的骨髓流式细胞学明确了异常细胞群的性质：该群细胞很好地表达了髓系特异性抗原MPO；表达髓系相关抗原标志CD13, CD117和CD33，强表达早期标志CD34； 同时表达HLA-DR，为异常髓系原始细胞。同时还发现了一群约10%的嗜酸性粒细胞。 3 患者的骨髓遗传学检查发现存在染色体的t(16;16)(p13.1;q22)易位，分子生物学检查提示患者的CBFβ-MYH11融合基因为阳性。 4 因此，综合上述所有检查结果，该患者的最终诊断为AML伴inv(16)(p13.1q22)或t(16;16) (p13.1; q22)；CBFB-MYH11 AML伴inv(16)(p13.1q22) AML伴inv(16)(p13.1q22)或t(16;16)(p13.1;q22);CBFβ-MYH11的原始细胞通常在形态学上表现为粒-单核细胞特性，同时含有异常嗜酸性粒细胞成分。 骨髓形态学的主要特征如下：异常增生的原始/幼稚细胞呈现急性粒-单核细胞白血病的形态特征，嗜酸粒细胞出现不同程度的增生，成熟中性粒细胞相对较少，可有嗜碱粒细胞的出现；嗜酸粒细胞常表现为分化成熟的障碍，最突出的表现为这些异常嗜酸性粒细胞内含有较大的染紫色的不成熟嗜酸性颗粒（应与嗜酸性中幼粒细胞中的尚未完全成熟的嗜酸性颗粒相鉴别）。有些病例的异常嗜酸性粒细胞可以很少，在少见病例中甚至也可以出现没有嗜酸性粒细胞的情况。 遗传学或分子生物学异常是诊断该病的最重要条件，本病最常见的遗传学异常为inv（16）（p13.1q22）,其次为t（16；16）（p13.1;q22），两者均导致位于16号染色体q22的CBFB基因和位于16号染色体p13.1的MYH11基因发生融合，并最终形成CBFβ-MYH11融合基因。前者采用常规细胞遗传学方法难以发现，可用FISH或RT-PCR方法加以检测； 本病约40%的病例可伴有其它染色体的异常，主要包括 22, 8 ；del（7q）或 21等。超过90%的病例存在继发性基因突变，主要包括KRAS、NRAS、FLT3、ASXL2等，约30-40%的病例可以出现KIT基因的突变。伴KIT突变者的复发率高，预后较差； 22者的预后较好。 AML伴inv(16)的流式鉴别诊断： 典型的AML伴inv(16) 患者在进行流式细胞学检测时，通常可以发现有多群异常细胞群。原始细胞群常高表达CD34、CD117和HLA-DR；表达髓系分化抗原CD13、CD33、CD15、CD65、MPO； 可以存在单核细胞群，表达CD14、CD4、CD11b、CD11c、CD64、CD36、Lysozyme等；经常可以出现单核细胞分化抗原表达不同步的现象。部分患者的单核细胞常伴CD2表达，但不具有特异性。 嗜酸性粒细胞群：主要表达髓系分化抗原CD13、CD33、CD15、CD11b及CD9，不表达CD16，侧向角SSC较高。 鉴别诊断： 1.急性单细胞白血病（AML-M5） AML-M5的流式细胞学特征为，肿瘤细胞常差异性表达CD13，表达HLA-DR，CD15、CD65，强表达CD33，CD117常为阳性；表达至少2种以上单核细胞分化抗原如CD14、CD4、CD11b、CD11c、CD64、CD68、CD36等。部分病例可表达CD34阳性，MPO则多为阴性。25-40%病例表达CD7和/或CD56。 细胞化学染色NSE常强阳性，但10-20%原单核病例阴性，病理学免疫组化CD68、CD163染色时，M5常为阳性且具有较好的特异性，Lysozyme也常为阳性但特异性较差。 AML-M5的患者一般很少出现嗜酸性粒细胞增多，即使出现，其嗜酸性粒细胞的形态也不会出现异常，可以通过形态学予以区分。 2.慢性粒-单核细胞白血病（CMML） CMML的流式细胞学特助主要表现为白血病细胞表达粒一单核细胞的标记，如CD33和CD13；可以不同程度地表达CD14、CD68和CD64，并可有如CD56、CD2等多个抗原的异常伴随表达。部分患者可以出现HLA-DR、CD14、CD13、CD36、CD15或CD64表达的减低或缺失。但值得注意的是，某些换成弱表达/部分表达CD14，可能反映此群可能为不成熟的幼稚单核细胞，应结合化学染色加以区分。 成熟中性粒细胞也可出现类似于MDS的表型异常，如分化抗原表达的不同步，或分化趋势异常。 CD34 细胞数增多或出现异常免疫表型的原始细胞群预示可能发生AML转化。 |
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