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大承气汤乃是在小承气汤的基础上加重了枳实、厚朴的剂量，即以行气药为主导，而且又加入了芒硝，以协同方中的大黄来涤热，同时其煎法又是后入大黄，说白了就是清热和攻实并重，从而使其气锐而行速，因此这张方是作为峻攻之剂来使用的，适用于里热较甚而又大满大实的患者，其具体的实际运用还包括通便泻热和攻下燥屎两个方面： （1）通便泻热：是在大便已经成硬，发热、恶寒等表证完全不再存在，同时又兼见有潮热、谵语、手足漐漐汗出，又无脉弱、脉滑疾和阴津欲竭等弱点的情况下用之，其中最主要的两个症状是潮热和大便硬，凡大便硬而热不潮者，则为小承气汤证，热已潮而又大便不硬者，则又是调胃承气汤证，都是不能使用大承气汤的。 （2）攻下燥屎：所谓的燥屎乃是由宿食逐渐的煎熬、积存较久后而形成的异常干燥的粪块，它不同于一般的大便硬，这种燥屎常常滞留于肠道的折叠处，或受阻于溃疡、斑痕、憩室，其大小和多少不等，顽固难下，有时虽然可以表现为腹泻，而这种燥屎却依然是岿然不动，而无法下行排出，所以这种情况极其容易形成肠梗阻，是阳明病中极为严重的病变。 燥屎在临床上常常会出现这样一些情况： 一、患者丝毫不能进食，甚至嗅到食味即完全不能耐受，这是屎气上熏所致。 二、阵发性的绕脐剧痛，这是肠欲传导而燥屎不动。 三、患者会表现为小便不利，而大便又乍难乍易。乍难时兼有喘促、昏冒、不能安卧等症状表现，而其乍易则又是未结时旁流时出，不等于梗阻的完全消失，而其大便乍难，才是肠道梗阻的真实情况的反映。 四、燥屎内结而再兼见目睛不和、视觉昏花，其实这种情况说明，此时由于这个燥屎的内结，导致了机体的自身中毒后干扰、刺激和波及了神经系统。 此时表现尚有身热汗多则表示即将脱水，往往见于运用发汗或者汗出之后，其腹部更胀更满而且更痛，是较为典型的无水舟停，以上这些不一而足，都是极为严重的需要急下之证，而且我们也要必须明确，病情发展到这个地步的时候，已经是涉于危绝之境，故而有必要在胆大的同时，要小心谨慎，而且还要与患者，及其家属进入深入沟通。 而如果是在医院，则往往于此时会给患家，及其家属发放病危通知书了。因为凡属燥屎皆是顽固难下，而攻燥屎又常常是为了抢救，因此不能像下硬便那样从容不迫，只要确诊是燥屎，即使此时没有潮热，而仍要果断及时的使用大承气汤来进行攻下。 大承气汤是由小承气汤加重枳、朴的用量，再加入芒硝，而且在煎药方法方面又是后入大黄，是取其气锐行速，而泻下之功效倍增，其具体运用如下： 一：通便泻热，凡用大承气汤下硬便，必须是在表证消失，而兼见潮热谵语、手足漐漐汗出且无脉弱、脉滑而疾，及阴津欲竭等特点的情况下，才可用之，其主证是大便硬且发潮热，二者缺一便不可应用大承气汤； ---（阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。---208条上） 二：攻下燥屎：燥屎是由宿食，逐渐煎熬积存而成的异常干硬粪块，常滞留于肠道曲折处，大小多少不等，极顽固难下，有时虽腹泻，燥屎亦不下行，凡燥屎皆坚硬难下，不必兼潮热即当用大承气汤攻之。 而燥屎形成可以根据以下情况进行诊断： 第一：在谵语、潮热的同时，患者厌食甚至恶闻食臭，此乃燥屎阻滞，腑气不通，浊气上熏胃口，胃气不降所致，这与一般之大便硬之尚能少进食者不同。 第二：在谵语的同时，又有全身的汗出亦为燥屎的特征，因为燥屎虽然也可见于一般的大便硬者，但大便硬者肠中必燥，肠中既燥必周身无汗，甚则皮肤干涩，如果身汗、谵语同时并见，这就说明是胃中有燥屎，肤表有风邪，本证虽也应当攻下，但是不可过早，必须过经（即六至七天）之后，才可攻之，因为过经之后，在表的风邪，才会随着时间的推移而逐渐消失，而在里的燥屎又逐渐结实，至此方可相机用攻，否则就会导致风邪内陷而出现言语错乱。 （阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。---215条； 汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下者，过经乃可下之，下之若早，语言必乱，以表虚里实故也，下之愈，宜大承气汤---217条；） 第三：阳明腑证下后，若患者心中懊恼而烦，腹部仍满，或兼见其他燥屎特征，便是燥屎未尽，仍当用大承气汤；如果下后腹部只是微满，其懊恼而烦，就是邪热内陷胸膈，其大便必初硬后溏，是又为栀子厚朴汤证，这种情况之下，就不可再用大承气汤来攻之了； ---阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎者，可攻；腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。---238条； 第四：不大便五六日，伴见绕脐痛、烦躁、发作有时为有燥屎，虽经大下，病人脐周攻逐疼痛，这是肠欲传导而燥屎不动，由于燥屎内阻，上扰神明则烦躁，因传导不畅，燥屎时动时伏，故发作有时，因为有燥屎内阻从而导致病人五六天仍然不得大便 ---病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。---239条； 第五：大下后六七日不大便，烦不解，腹满痛，为有燥屎，虽经大下，但宿食未净，余热未尽，六七日所进的食物由于传导不畅而滞留肠中，又与下后未尽之余热结为燥屎。 ---阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之，若有燥屎者，宜大承气汤。（238条） ---腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。（255条） 第六：小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者为有燥屎。病人小便不利，津液能还入肠中，不当大便难，若大便时难时易，这是结者自结，未结者旁流时出，再兼不定时的微热、喘冒、不能卧等症状时，就可诊断为燥屎无疑了。 ---病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。（242条） 第七：有的伤寒患者在六七日，无明显的表证和里证，只是想大便却便不出来，身微热而目睛转动不灵活，视物不清，这是燥屎内结热邪在里，热灼真阴的缘故，因为五脏六腑之精，皆上注于目，目睛不和则是真阴将竭之势，这是里有燥屎的急下之证。 ---伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，宜大承气汤。（252条） 第八：发热不休，汗多且急，其汗随拭随出有不尽不止之势，是燥屎内结，里热炽甚而迫津外越，津液将迅速涸竭，也是急下之症； ---阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤；（253条）； 第九：发汗后腹满腹痛更重，说明发汗后津液外出，燥屎内结更甚，已有无水舟停之势，稍一延缓，就可能下亦不通，这种情况同样属于应当急下之症。 ---发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。（254条）； 总之，大承气汤应用必须具备潮热，大便硬或有燥屎者方可用之。不过如果只是满足于知道和了解如何使用大承气汤还是不够的，我们还要进一步的了解禁止攻下的几种情况，以免造成临床错误，因为阳明腑证，虽以下法为正治，但必须是属于邪热悉归于里，正气已无向外的趋势，且脉证俱实时，才可用峻下之法。 再者，调胃承气汤和小承气汤缓下之和，而大承气汤则属于峻下为攻，因此，在某些情况之下，虽然不禁用调胃承气汤和小承气汤，但是却禁用大承气汤，如果我们审证不确，或者方剂误投便能伤正或导致邪陷，甚至会造成患者死亡，这里根据原文可以整理，仲景关于攻下的禁忌证，约有以下几个方面： 一、胃阳素虚，食欲不振者禁用攻下：阳明病不能食共有两种情况，一是内有燥屎，浊气上熏胃口，这属于实证的厌食，凡是能够形成燥屎的患者，都是胃阳素盛，所以在未病时本来是能食，或者是甚至是食欲偏于亢进的，但是随着燥屎的形成，逐渐的出现不能食的现象，这样攻下燥屎后即能食了；一是胃阳素虚，胃纳本来不佳，这种情况是属于食欲不振的虚证，患者多在未病之前即已食欲不振，论中称“其人本虚”，这样的患者即使有阳明证，亦当慎用，若不顾平素的体质情况，过用寒凉攻伐，则往往会导致胃败而发生哕的变证。 ---阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也，以其人本虚，攻其热必哕。（194条）； 二、呕多者禁攻下，伤寒呕多乃是机体的抗病态势，呈现向上向外的趋势，也常常是少阳未罢之证，所以在这种情况之下，即使兼有一些阳明症状，亦当禁用大承气汤来进行峻攻。 ---伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。（204条）。 三、心下硬满者禁攻下：心下硬满是宿食在胃，尚未形成燥屎，此时只可以用小承气汤以和之，不可用大承气汤峻攻，如果误攻则病轻药重，重伤脏气，导致“五脏气绝于内者，利下不禁”，为死证；但是也有的患者素体壮实，峻攻后利止而愈者，此属侥幸，临床时不可取以为法。 ---阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。（205条）； 四、满面赤者禁攻下：阳明病若兼满面赤色， 这是阳气怫郁在表，表证将解尚未全解，当先用熏法或小发汗法解外，然后攻下，若不先解外，迳用攻下，虽不至于出现严重的病变，但也往往会损伤脾胃之气，因脾虚不能输津而致小便不利，内湿停留，内陷之热再与湿相合，就会出现湿郁烦蒸，从而出现发热、色黄的变证。 ---阳明病，面合色赤，不可攻之，必发热色黄者，小便不利也。（206条） |
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