关注心衰，关注心脏重构

ZHWSHY 2020-06-03

展开全文

这是一例年轻的高血压心脏病患者，医生给予了大胆的沙库巴曲缬沙坦钠片高剂量起始、迅速滴定到位的策略，获得了令人惊喜的结果，患者的心脏重构在短短1月间即被阻止，6个月后，心室重构完全被逆转，获得了令人满意的疗效。

点评专家

陈树涛主任医师

天津市胸科医院心脏重症病区主任。目前正在开展高血压与结构性心脏疾病以及心血管疾病与内分泌系统疾病关系方面研究。主持完成天津市卫生局攻关项目一项。参与完成多项市科委及卫生局课题。获卫生局科技进步二等奖两项。获市级和局级科技成果3项。填补市医学卫生新技术空白1项，发表论文20余篇。

现为天津市医师协会心血管分会心力衰竭学组主任委员，第三届中国心脏重症大会组织委员会委员，海峡两岸医药卫生交流协会组织委员会委员，天津市生物医学工程心脏重症学会副主任委员，天津市心脏学会心力衰竭与高血压分会副主任委员，天津市中西医结合心血管病学会委员。

心脏重构，心衰患者不能忽视之“痛”

心衰是各项心脏疾病的终末阶段，心脏重构则是心脏走向“衰竭”的主要病理生理学过程。由于缺血坏死、免疫介导损伤等多种原因，心肌细胞的形态、结构发生了“翻天覆地”的变化，随着心肌细胞收缩功能的下降，心脏的收缩运动走向不协调，继而发生压力负荷增加、心脏结构变化，使得心功能由代偿向失代偿转变，最终造成心衰这一严重后果。

既往对于心脏重构，临床医生常应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB），但随着血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的闪亮登场，具有更优作用的药物终于问世了。ARNI类药物同时针对利钠肽和肾素血管紧张素醛固酮系统发挥作用，对心脏重构的逆转作用更强。

EVALUATE-HF研究就提示，沙库巴曲缬沙坦钠片能较AECI依那普利显著改善患者的心脏重构指标，如左心室收缩末期容积指数（LVESVi）、左心室舒张末期容积指数（LVEDVi）、左房容积指数（LAVI）。PROVE-HF研究进一步提示，沙库巴曲缬沙坦钠片治疗在改善LVEDVi、LVESVi的同时，还可以显著升高患者左室射血分数（LVEF）。

既往已有多项研究证实，沙库巴曲缬沙坦钠片可较依那普利显著降低患者心血管死亡、心衰住院、心脏性猝死风险，结合此药物的心脏重构逆转作用可发现，沙库巴曲缬沙坦钠片真正做到了由标至本，由病理生理学进展逆转到临床终点事件风险降低，给心衰患者带来了更多生的希望。

大胆滴定到位，心脏重构迅速逆转

病例

（本病例由湖南省人民医院崔波医生提供）

★ 病例资料

▎基本情况：

患者，男，37岁。因“发现血压高10余年，胸闷、气促40余天”于2019年3月20日就诊。

▎现病史：

患者高血压病史10多年，一直没有临床体征和症状，未予以药物治疗。患者近40天主要表现为胸闷、气促、夜间斜坡卧位，有夜间阵发性呼吸困难。为求进一步诊治于我院就诊治疗。

▎既往史：

睡眠呼吸暂停低通气综合征、高脂血症未治疗。

▎体格检查：

血压118/68 mmHg、心率105次/分、律齐、肝颈回流征阴性、双肺可闻及少量湿啰音、心界左下扩大、双下肢无水肿。

★ 辅助检查

▎实验室检查：

氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）1492 pg/ml。

▎心电图：

窦性心动过速，左室高电压。

▎胸片：

双下肺炎症、心脏扩大、心包积液。

▎心脏彩超：

左室内径64 mm、左房内径53 mm、室间隔厚度（IVS）12 mm、左室后壁厚度（LVPW）11 mm。考虑左心增大、左室内可见自发显影、室间隔增厚、左室壁运动普遍减弱、三尖瓣/主动脉瓣轻度返流、左室舒张功能/收缩功能测值减退、LVEF 23%。

图1 患者入院心脏超声检查结果

▎冠脉造影：左冠优势型、左主干未见明显狭窄、左前降支未见狭窄、血流TIMI 3级、左回旋支粗大、远段狭窄30%、血流TIMI 3级、右冠状动脉未见狭窄、远段血流TIMI 3级。

▎入院诊断：高血压病3级（很高危组）、高血压心脏病、心脏扩大、心衰、心功能IV级、冠状动脉粥样硬化、睡眠呼吸暂停低通气综合征、高脂血症，高尿酸血症。

▎诊疗经过及随访：

给予如下初始诊疗方案（表1），患者心衰症状好转。

表1 患者初始治疗方案

随访过程。一月后沙库巴曲缬沙坦钠片调整至200 mg bid，比索洛尔调整至10 mg qd长期维持，此后患者未再发作心衰，心超提示各项心脏重构指标明显好转，用药3月后复查，NT-proBNP下降至82.33 pg/ml。期间血压波动在140-120/90-80mmHg之间。心率60-70次/分。体重下降，体重指数由34 kg/m2降到了25 kg/m2，可以跑6-7公里。

表2 患者心超检查变化