寒热错杂丨上呕中痞下利、胃病：半夏泻心汤

寒热错杂丨上呕中痞下利、胃病：半夏泻心汤

寒热错杂，是临床上遇见的胃肠道胀气患者，最多的就是这一型。
它的症状有胃脘饱胀或腹部胀满，午后、晚上较重，稍进食即觉胀满；伴有口苦或口臭，或有恶心、嗳气，胃腹怕寒，欲进冷饮食而又不敢，大便不畅或便秘或便稀，或矢气较多；舌苔白腻或黄腻。
临床上一般用加夏泻心汤，加用促进胃肠排气的中药。
今天教大家从5个方面，正确使用半夏泻心汤。

1、组成

君药——半夏：苦辛燥，散结除痞，降逆和胃。

臣药——（1）干姜：辛热，温中散寒除痞 ，辛开

（2）黄连、黄芩：苦寒清降泄热开痞 ， 苦开。

寒热平调，辛开苦降。

佐药——人参、大枣：甘温补脾气以和中，生津液，既可防黄芩、黄连之苦寒伤阳，又可制约半夏、干姜之辛热伤阴。

使药——炙甘草：补脾和中，调和诸药。

全方共7味药，配伍精妙得当，有降有开，有寒有热，有泄有补，治标与治本兼顾；全方苦辛平等，苦降辛开，寒热并治，补气和中，共治寒热交结之痞证。

2、应用要点

脾胃系疾病寒热并见。

寒热定位不必过于苛求。

若有寒热偏盛，可调整方中寒热药物的剂量即可。如寒症偏盛，可以加重干姜、半夏或参、枣、草的用量；如热症偏盛，可以加重黄连、黄芩的用量。

3、它还可以改善哪些问题？

慢性泄泻：腹泻严重的人，因虚不受药，当轻剂缓调。半夏泻心汤启发中焦气机最快。见效后，当守方，坚持服用一段时日，以巩固疗效。本方改善寒热错杂型慢性泄泻，慢性胃病等效果显著稳定。

不寐：湿热积滞壅遏中焦，则阴阳因痞而隔，水火失济而失眠。用半夏泻心汤加枳实泄热导滞、舒畅气机，俾湿热去，气机畅，胃气和，则卧寐安。

黄疸：黄疸属湿热者固多，然久用西药、苦寒败胃所致中焦虚寒者亦不少。若继用清热利湿，必不能愈，当首调患者的脾胃升降功能，气机条畅，再佐疏利肝胆，则不治黄而黄自退。

痤疮：临床若见脾湿肺热，而舌淡苔白腻或黄腻，纳食不佳，恶心口臭等，若单纯苦寒清热，必致脾胃更寒，甚或腹泻，而上热更加严重。临床选择寒热并用的半夏泻心汤加减，改善上热下寒型痤疮，清上散下，屡屡收效。

4、什么情况不能用它？

本方主要改善虚实互见之证，如果是因气滞或食积所致的心下痞满，以及痰浊内结之痞满，就不太适合。

另外，若患者心下并没有痰饮，是其他原因导致的患者胃上脘胀满，那么服用半夏泻心汤后，轻则无效，重则越喝越胀，甚至还会引起便秘。

5、各种泻心汤有什么区别？

生姜泻心汤：改善水热互结于中焦，脾胃升降失常所致的痞证。

甘草泻心汤：改善胃气虚弱，寒热错杂所致的痞证。

附子泻心汤：主要改善脘腹痞满，恶寒，汗出。病机特点为心下热痞兼表阳虚。

大黄黄连泻心汤：改善胃脘痞满或腹胀满痛，心烦，口苦，舌苔黄。

旋覆代赭汤：主要改善胃脘痞满，呃逆气滞，噫气不除。

黄连汤：温清并用，补泻兼施，使寒散热清，上下调和，升降复常，则腹痛呕吐自愈。

总的来说，它们之间，或一二味之差，或药量有异，虽辛开苦降，但是寒热并调之旨不变，而其主治却各有侧重。

“半夏泻心汤”是改善“呕而肠鸣，心下痞”的方子，所谓“心下痞”就是患者自我感觉胸下，胃上脘塞满了东西，很胀，但不痛。

干货！国医大师弟子母连锦“半夏泻心汤治疗脾胃病”

*国医大师张大宁教授弟子、华医世界名医训练营成员、华医世界私塾班成员母连锦老师

导读

半夏泻心汤由半夏、干姜、黄芩、黄连、人参、大枣、甘草7味药组成。

那么临床治疗脾胃疾病如何应用？

跟随本文，来学习一下国医大师弟子用半夏泻心汤治疗脾胃病的体会吧！

半夏泻心汤寒热并用、补泻兼施、调和阴阳，为辛开苦降、寒热平调的一首名方。

方中半夏和胃消痞，降逆止呕；

干姜温以散寒，合半夏辛开散结；

黄芩、黄连苦寒降泄，以清其热；

人参、大枣、甘草甘温益气补其虛，并调药和中,七味相配，寒热并用，苦降辛开，补泻兼施,达到邪去正复，气得升降,诸证悉平,为辛开苦降、寒温并用，阴阳并调之法，从而达到恢复中焦升降,消除痞满的目的。

半夏泻心汤出自《伤寒论》第149条:“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之...但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”

《金匮要略》中也提到:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤治之”。

可见,仲景先师运用本方是针对太阳病误下损伤中阳，致外邪乘虚而入,寒热互结而成的心痞；

以及由于脾胃气机不畅,升降失常所致的心下痞及肠鸣而呕等证。

脾主运化,喜燥恶湿，其气主升；

胃主受纳，喜润恶燥，其气主降。

二者同居中焦，为气机升降之枢纽,为病极易相互影响。

本方虽专为误下成痞而设,但其病机分析主要有两方面，其一是寒热错杂痞塞于心下致脾胃功能失调所引起；

其二是虛实互兼，本方所治之脾胃病证多属虚中夹实，临证观察多以寒热错杂为主，脾胃本虚,运化失常，或湿热内蕴，阻于中焦，气机不畅。

可见半夏泻心汤主要是针对脾胃本虛，寒热之邪错杂而设。

故凡中气不足、脾虚胃弱、湿邪留恋、寒热夹杂之脾胃病皆可运用。

案例介绍

01、反流性食管炎

患者，男，50岁，2012年10月18日初诊。

上腹部胀满不适、有烧灼疼痛感，进食后及情绪波动时加剧2年，时有烧心，吐少量苦水，伴有咽部灼热，间断服用奥美拉唑、西米替丁等抑酸药，停药后复发，症见畏食寒凉，食冷受凉后胃痛加重，食欲不振，形体消瘦，心烦少寐，大便三日一行、质干，舌红，苔黄腻、根部厚浊，脉略弦。

诊断为胃痛

辨证属胆胃郁热、胃失和降

治以苦辛通降、和胃降逆，兼佐平肝。

以半夏泻心汤合左金丸化裁：半夏20g 黄连10g干姜6g黄芩10g党参10g 瓦楞子20柴胡10 枳实10吴茱萸6g

香附10g附子10g（先煎）甘草6g 大枣6g

7 剂，每日 1 剂，水煎，早晚温服。

患者服3剂后胃脘烧灼疼痛感，1周后吐酸苦水明显缓解，但餐后仍有胃脘胀满感，咽部灼热有所减轻，食欲转佳。

遂以上方加厚朴12g，丹参10g，继服 7 剂，诸症渐减。

后随证加减，并嘱平时注意饮食卫生，忌食生冷辛辣食物，戒烟酒等。2 个月后患者已无明显胃脘不适症状，复查胃镜，黏膜炎症消失。

按语：患者见心下痞满，胃脘痛、吐酸与木气偏胜、肝胃失和有关。

此患者胃脘胀痛，吞酸嘈杂，口苦便干，一派热象，但食冷受凉后胃痛加重，属寒热夹杂、虚实并存之象。

半夏泻心汤清上温下，平调寒热，治疗本病最为适宜。

而且现代研究发现半夏泻心汤有增加胃肠蠕动，增强幽门括约肌张力，抑制胆汁反流，保护胃黏膜，促进炎症恢复等功能。

02、消化性溃疡

患者，女，38岁，2013年5月8日初诊。上腹部疼痛不适，食后胀满、嗳气、食物不香5年，加重1个月。

患者平素饮食、作息不规律，近年经常出现胃痛、胃胀、呕吐、嗳气、反酸，1年前行胃镜检查，诊断为胃溃疡，幽门螺杆菌(HP)阳性，予抑酸、保护胃黏膜、抗HP治疗，疗效尚可，但停药则反复，遂求治于中医。

刻下：胃脘胀痛，餐后尤甚，伴恶心、呕吐、嗳气、反酸、烧心，大便日一行、偏干，小便调，食欲不振，形体消瘦，舌质淡，苔薄白，脉细弦。

诊断为胃痛，乃寒热错杂、胃失和降。

治宜辛开苦降、平调寒热、益气和胃，兼以活血。

予半夏泻心汤加减：半夏10g 干姜10g黄芩10g黄连6g黄芪30g 生蒲黄15g五灵脂10g 炒白术20g炒枳实10g 炒陈皮10g海螵蛸10g 蒲公英10g白花蛇舌草10g 甘草6g

患者服用3剂而痛减，后守方服用10余剂，症情缓解大半，继服中药3月而愈。

按语：本案患者中虚邪阻、升降失调致胃脘胀满、烧心、反酸、嗳气；

邪留日久，气滞血瘀，络脉损伤，故见胃脘疼痛，反复发作，迁延难愈。

半夏泻心汤扶中祛邪，开痞散结；

加炒陈皮、炒枳实理气行滞、和胃降逆；

生蒲黄、五灵脂化瘀生肌；

乌贼骨解痉止痛、止酸敛疮；

蒲公英解毒消痈。

药后正复邪去，血运畅通，络脉得养，溃疡自愈。

03、反胃

患者，男，53岁，2011年4月20日初诊。

患者食物后1小时即吐，突出物为胃内容物，伴有酸苦水已经2月，症见中晚痞满，而疼痛不甚，大便数日一行，甚至有时一周一次，纳呆乏力，舌红，苔薄黄腻，脉弦滑.

证属胃气上逆，寒热中阻

治宜：和胃降逆，寒热并用

处方：半夏10g 党参10g 黄连3g干姜9g 旋覆花10g（布包）炙甘草6g 火麻仁15g 制大黄10g

嘱服药后便通，继续服用1周，反胃顿失，后继以健脾和胃化湿以固其效。

按语：反胃是食入后宿谷不化，朝食暮吐，暮食朝吐的一种病症，本病患多由于中焦虚寒，不能腐熟水谷所致。

而本案为胃气素虚，病邪乘虚而入，寒热互结于胃，胃虚不化，谷则随胃气上逆而致反胃，病机且异，同病异治，异病同治。

故予以半夏泻心汤加味，寒热并用，和胃降逆故效，尤以制大黄釜底抽薪，泻热除结，浊气得降，腑气得通，其呕自止，而愈。

04、慢性胃炎

患者,女,24岁,2011年11月18日初诊。

胃脘部闷痛,呕吐苦水，反复发作6 个月，加重2 周。

1周前行胃镜检查诊断为胆汁反流性胃炎。

刻下:上腹部烧灼疼痛感，进食后及情绪波动时加剧，时有恶心呕吐，吐少量苦水，伴有咽部灼热，但畏食寒凉，食冷受凉后胃痛加重,食欲不振，形体消瘦,心烦少寐,大便三日一行、质硬,舌红，苔黄腻、根部厚浊,脉略弦。

诊断为胃痛

辨证属胆胃郁热、胃失和降。

治以苦辛通降、和胃降逆，兼佐平肝。

以半夏泻心汤合四逆散化裁：清半夏10g 黄连10g 干姜6g黄芩10g 太子参10g代赭石(先煎)20g 柴胡10g

枳实10g 赤芍15g 白芍15g香附10g 甘草6g 川楝子10g延胡索15g 三七粉(冲服)3g珍珠粉(冲服)0.6g 虎杖10g

7 剂,每日1剂,水煎,早晚温服。

服后胃脘烧灼疼痛感明显缓解，但餐后仍有胃脘胀满感，咽部灼热有所减轻，食欲转佳。

遂去白芍、延胡索、加百合10g、乌药10g、炒山楂l5g、砂仁(打碎)6g

继服7剂，诸症渐减。

后随证加减，并嘱平时注意饮食卫生,忌食生冷辛辣食物,戒烟酒等。

2 个月后患者已无明显胃脘不适症状，复查胃镜，黏膜炎症消失。

按语：胃脘痛、吐酸与木气偏胜、肝胃失和有关。此患者胃脘胀痛，吞酸嘈杂，口苦便干,一派热象,但食冷受凉后胃痛加重，属寒热夹杂、虚实并存之象。

半夏泻心汤清上温下,平调寒热,治疗本病最为适宜。

而且现代研究发现半夏泻心汤有增加胃肠蠕动，增强幽门括约肌张力，抑制胆汁反流，保护胃黏膜，促进炎症恢复等功能。

讨论

01、“泻心汤”实言其通

对于痞证的治疗，《伤寒论》用的是泻心汤，共计有五个泻心汤。

治痞为什么要用泻心汤？

这个泻不能理解为补泻，而是言其通。因为这个脘域，脾胃所居，乃为半表半里；

痞者塞也，气滞而不行，中实无物，非血非水，按之则濡，实乃气痞。

我们知道，胃气主降，脾气主升，反之升降失常，闭塞了，不通了，就痞塞了，泻心汤实际上是帮助脾胃恢复升降功能之方。

02、泻心汤助通降、扶阳

助通降：中医乃大道，而“道不远人”，“大道至简”，任何与道相背的都称为悖。

我们都明白，胃归属六腑，腑气以降为顺，泻心汤助通降，痞塞可除。

扶阳气：中医认为任何疾病的发生都是由于阳气先虚，《伤寒论》处处体现了扶阳思想。

半夏泻心汤原论小柴胡证因误下而成之痞，邪在少阳，应以和解，如误用下药，则伤中阳，以致升降失常，阴阳不调，寒热互结，遂成痞证。

而该方扶持中阳，可协调脾胃阴阳。

03、半夏泻心汤的配伍

症见手足不温，两胁抽痛不适，合四逆散疏肝降逆透邪；

症见嘈杂吞酸，口苦呕吐，合左金丸清肝降逆止呕，症见频频嗳气，咽中痰阻，合旋覆代赭汤降逆化痰，益气和胃；

症见腹胀肠鸣大便溏稀，合理中汤降逆温中祛寒，症见湿困脾胃，肢体困重，合平胃散降逆燥湿运脾；

症见上热不寒，合交泰丸清上温下。

总结

本方用于寒热之邪结于中焦脾胃，升降失职。

气机不畅，致心下痞满，按之柔软不痛。

胃气上逆则呕吐，食臭，脾失健运则肠鸣下利。

本方功能辛开苦降，寒热并用，补泻兼施调和肠胃的代表方，在应用半夏泻心时，需明辨寒热虚实。

一为虚：脾气虚、胃阳弱而见乏力便溏、泄泻；

二为实：气机升降失常而见胃脘痞满、腹胀；

三为寒：胃阳不足而见恶食生冷、脘腹冷痛；

四为热：脾胃运纳不健、食积化热上蒸而见口舌生疮、口干口苦、舌红苔黄、脉数等；

上呕、中痞、下肠鸣，病变在整个胃肠道。

呕吐是本方证的主要特征，往往患者见饮食物无食欲，或有恶心感，甚至入口即吐，或者进食不久以后，上腹部发胀，或者消化液返流，这类患者饮食多不下出现上反症状。

体会

应用本方的指征不必拘于“呕而肠鸣，心下痞”或“但满而不痛”，临床上只要符合寒热错杂、虚实夹杂、升降失调之病机者，皆可应用。

临床根据病情辨证加减，常用于胃炎、胃酸过多、胃下垂、胃十二指肠溃疡、反流性食管炎，贲门失弛缓症。

呕吐、呃逆、肠炎、痢疾、妊娠恶阻等病证，均有较好的效果。

此外，凡内伤外感导致肠胃痞满病证，都可以用本方加减运用。

母连锦老师是国医大师张大宁教授的入室弟子，华医世界名医训练营成员，华医世界私塾班学员，临床经验丰富，本文谈的深入浅出，鞭辟入里。

今晚19：30，私塾班大咖分享课，母连锦老师将为私塾班成员分享《参家族的应用区别》。

半夏泻心汤证治集要

一、呕利痞
　　刘渡舟医案：张某某，男，素嗜酒。1969年发现呕吐、心下痞闷，大便每日两三次而不成形。经多方治疗，效不显。其脉弦滑，舌苔白，辨为酒湿伤胃，郁而生痰，痰浊为邪，胃气复虚，影响升降之机，则上见呕吐，中见痞满，下见腹泻。治以和胃降逆、去痰消痞为主。拟方：半夏1 2克，干姜6克，黄芩6克，黄连6克，党参9克，炙甘草9克，大枣7枚。服1剂，大便泻下白色胶涎甚多，呕吐十去其七。又服1剂，则痞利皆减。凡4剂痊愈。
　　按语：本案辨证时抓住心下痞而确定为泻心汤证；根据恶心呕吐及有嗜酒酿痰的病史而确立为痰气痞，所以服用半夏泻心汤后从大便泻出许多白色痰涎而愈。可见古人所谓半夏泻心汤治疗“痰气痞"这一说法并非虚妄。
　　二、腹胀
　　岳美中医案：徐某某，男，42岁，1958年8月起食欲不振，疲乏无力，大便日2～4次、呈稀糊状，腹胀多矢气，曾在长春某医院诊断为“慢性肝炎’’，治疗1O个月出院。此后因病情反复发作，5年中先后4次住院，每次均有明显之肠胃症状。1964年元月住入本院，8月7日会诊。
　　经治医师报告：病人肝功能正常，谷丙转氨酶略高，在150～180单位之间。惟消化道症状明显，8个月来多次应用表飞鸣、胃舒平、酵母片、黄连素……治疗，终未收效。现仍食欲不振·口微苦，食已胃脘满闷腹胀，干噫食臭，午后脘部胀甚，矢气不畅，甚则烦闷懒言，不欲室外活动，睡眠不佳，每夜2～4小时，肝区时痛。望其体形矮胖，舌苔白润微黄，脉沉而有力，右关略虚。为寒热夹杂，阴阳失调，升降失常的慢性胃肠功能失调病症。取用仲景半夏泻心汤，以调和之。
　　党参9克，清半夏9克，干姜4．5克，炙甘草4．5克，黄芩9克，黄连3克，大枣4枚(擘)。以水500毫升煎至300毫升，去渣再煎取200毫升，早晚分服，日一剂。
　　药后诸症逐渐减轻，服至40余剂时，患者自作总结云：治疗月余在5个方面有明显改善。食欲增进，食已脘中胀闷未作，腹胀有时只轻微发作，此其一；精力较前充沛，喜欢散步及室外活动，时间略长也不感疲劳，此其二；大便基本上一日一次，大便时排出多量气体，消化较好此其三；肝区疼痛基本消失，有时微作，少时即逝'此其四；睡眠增加，中午亦可睡半小时许，此其五。多年之病，功效明显，后因晚间入睡不快，转服养心安神之剂。
　　按语：病程既久，反复发作，脾胃虚弱于前；便溏腹胀，神疲懒言，口干微苦，舌苔微黄，寒热错杂于后。终至气机痞塞，升降失常而见心下痞满，干噫食臭，矢气不畅。用半夏泻心汤补益脾胃，辛开苦降，调理寒热，毕数功于一役也。坚持服用，终使顽疾尽拔。
　　三、反胃
　　俞长荣医案：郑某某，男，32岁，1 964年3月2 1日就诊。两年来不时发生朝食暮吐或暮食朝吐。近来发作更频，每一、二日便呕吐一次。呕吐物除食物外，尚有多量酸水。平时口淡无味，食后胃脘胀满，郁闷不舒，心中嘈杂，腰痛，肢末欠温，大便尚可，小便清长，次数增多。唇色红赤，舌质红，舌苔薄白而滑，脉沉细弱。诊为土虚木乘，胃气上逆。治拟抑肝和胃。予半夏泻心汤合左金丸。
　　半夏、白皮参各9克，黄连、黄芩、干姜、吴萸各6克，炙草3克，大枣3枚。服4剂。
　　4月9日二诊：治疗以来，仅轻微呕吐两次。吐出物系清水、痰涎，夹少许食物，无酸味。心中嘈杂已除，但时时清涎自涌，肢末欠温，小便仍清长而频。唇色、舌质转正常，舌苔薄白而滑。予半夏泻心汤去芩、连，加附子、炒白术、补骨脂各9克，煨肉蔻6克、肉桂1．2克(另冲)，白皮参易为白晒参。嘱每三日服1剂，连服1 0剂，语症基本消除。
　　按语：本案反胃已久，显系脾胃虚寒，运化无权，通降失度而致。口淡、脘胀、肢末不温、溲清，脉沉细弱，乃一派虚寒之象，治宜温中补阳。然唇舌红、心中嘈杂、吐酸，又系内有郁火之征。总缘脾胃虚寒，膈间有热，形成上热下寒，虚实并见之候。初诊以苦辛通胃之阳'苦寒以制肝之逆；次诊上热已除，倒逆之热渐缓，则宜专温其中下'故去苦寒之芩、连，加桂、附、术、骨脂、肉蔻以温中祛寒。
　　四、不寐
　　李克绍医案：李某某，女性，年约六旬。1 970年春，失眠症复发'屡治不愈，日渐严重，竟至烦躁不食，昼夜不眠，每日只得服安眠药片'才能勉强略睡一时。当时我院在曲阜开门办学，应邀往诊。按其脉涩而不流利，舌苔黄厚粘腻，显系内蕴湿热。因问其胃脘满闷否?答日，非常满闷。并云大便数日未行，腹部并无胀痛。我认为'这就是“胃不和则卧不安’’。要使安眠，先要和胃。处方：半夏泻心汤原方加枳实。傍晚服下，当晚就酣睡了一整夜，满闷烦躁，都大见好转。接着又服了几剂，终至食欲恢复，大便畅行，一切基本正常。
　　按语：中者为四运之轴，阴阳之机。今湿热积滞壅遏胃脘则阴阳不能交泰而失眠。用半夏泻心汤加枳实泄热导滞、舒畅气机，俾湿热去，气机畅，胃气和，则卧寐安。
　　五、黄疸
　　熊魁梧医案：夏某某，女，41岁，1980年6月1 3日初诊。患者于三月前因高烧出现黄疸，巩膜、皮肤、小便皆黄，黄疸指数26u，大便白而疑为阻塞性疾病，住院80天，因惧其手术而出院。现头昏-口苦'恶心呕吐、胸闷、纳差，胃脘部有痞塞感，右胁痛，不能右侧卧，大便每日一次，色白，舌质红苔黄，脉缓弱，治宜辛开苦降，疏肝解郁，拟半夏泻心汤加味。党参l5克，法半夏9克，黄连6克，干姜6克，黄芩9克，柴胡9克，杭芍9克，枳实10克，炒三仙各9克，鸡内金9克，郁金9克，甘草6克。
　　服药约半年，终以此方加减(曾加用过香附、山楂、丹参等利胆祛淤之品)，大便逐渐由白变黄，胁痛消失，黄疸指数6u，病基本告愈。
　　按语：黄疸属湿热者固多，然虚寒者亦不少，仲景虽有“诸病黄家，但利其小便’’之训，但此是常法。本案乃脾胃升降失其常度，土壅木郁，致肝气不得疏泄，胆汁不循常道而外溢，因而发黄。若继用清利，必不能愈，当疏利肝胆，调其脾胃升降功能，则不治黄而黄自退，此乃变法。知常达变，方不致误。
　　六、霍乱(急性肠胃炎)
　　林文犀医案：潘某某，女，成年，1978年3月31日初诊。因饮食不妥，初为消化不良，投以保和汤加减，服之无效。当夜发生呕吐泻泄1 O余次，翌晨应邀出诊。见患者全身消瘦，眼眶下陷等脱水之象，脉象细数(120次／分)，四肢拘急转筋，口渴欲饮，水入即吐。证候危急，急须纠正脱水，待呕吐缓解后，遂拟半夏泻心汤加樟木、乌梅煎服。下午再诊：呕吐已止，泄泻减少。嘱再煎服第二煎，不久泄泻亦止。嗣后与四君子汤加味，1剂而安。
　　按语：樟木味辛性微温，功专祛风散寒，消食化滞，止吐止泻。乌梅味酸性温，功专生津止渴，涩肠止泻，利筋脉。两味加于半夏泻心汤中治疗霍乱(急性胃肠炎之吐泻)，功效甚捷。
　　七、胃脘痛(胃窦炎)
　　郑玉兰医案：许某，女，45岁，1987年2月14日初诊。主证：近半年来，胃脘经常胀痛，伴有饥饿感，喜热食，进食痛减，饭后半小时胃痛加重，平日食量很小，常嗳气，夜晚胃痛影响睡眠。舌质淡红、舌体胖，舌尖红，苔薄白，脉濡数。钡餐透视为胃窦炎，心电图提示为心肌炎。分析患者以上症状属寒热错杂，气机不畅，且寒重于热，并兼气血不足，故用半夏泻心汤，干姜加至9克。处方3剂，嘱患者水煎服，每日J剂，分2次服。
　　2月18日二诊：患者述服前方后，胃脘痛减轻，但仍感心下痞闷，舌脉同前，前方干姜用量加至12克，并加佛手9克，以助调气，嘱其继服5剂。
　　2月28日三诊：患者食欲增，胃脘胀满痞闷已愈。虑患者素有心肌炎病史，现仍有虚象，故于前方去佛手，加黄芪20克补气生血，继服5剂以善后。半年后随访，胃脘痛未再复发。9月22日钡餐透视结果：胃、十二指肠无异常。
　　按语：寒热错杂型胃脘痛，报道甚多，临床用半夏泻心汤确有良效。
　八、泄泻
　　周文祥医案：张某，男，27岁，1986年2月5日诊。患者因昨晚饮酒发热，渴凉水数杯，早晨腹痛腹泻，泻下如水色黄，腹中辘辘有声，恶心欲吐，胸中满闷不舒，口干欲冷饮，舌质红、苔白腻，脉沉细数。证属胃热肠寒，治宜寒热并调、除湿止泻。予半夏泻心汤：半夏12克，黄芩、黄连、党参各6克，干姜9克，甘草5克，大枣4枚。水煎温服，1剂而愈。
　　按语：泄泻之法众多，解表和中有之，清热利湿有之，消食导滞有之，健脾益气有之，抑肝扶脾有之。而本案胃热肠寒，寒热错杂，则又当寒热并调而治之。其间奥义，难以尽言，贵在辨证而旅治。
　　九、便秘
　　曹英信医案：刘某，男，9个月。半年来大便秘结，状如羊屎，每周需蜂蜜一斤，常用开塞路灌肠方能大便。吾投半夏泻心汤'一生不解，问之：“半夏泻心汤治下利，此无疑，何以能治便秘?吾曰：“按其脘部甚满甚胀，其舌淡而润，其苔白而厚，乃胃不降，脾不升也。若不明升降之理而用攻剂，则脾气愈损，其胀益甚，当与半夏泻心汤调其气机升降。药尽7剂，大便已不燥结，每日一行。
　　按语：泄泻乃脾升不足为主，便秘属胃降不足为甚。当升不升，该降不降，均系升降失调所致。本方治便秘，其意在于调气机，运脾胃，使脾气(阳)得运，脾津(阴)充盈，阴阳协调，气足津充，则便自润。曹老先生告诫：凡遇便秘要详辨细思，求其根源，不可急于攻下。实属经验之谈。
　　十、胸痹(冠心病心肌梗塞)
　　郑大为医案：男患，55岁，1983年12月4日初诊。患冠心病5年，心前区疼痛，胸闷气短，近1周来加重。心电图检查，心脏前壁侧壁心肌梗塞。现独自行走困难，胃脘憋闷、纳呆，乏力，舌红、苔薄白，脉沉滑。症属脾虚生痰，阻遏胸阳，治以辛开苦降，健脾通阳。方药：半夏泻心汤加薤白1 5克，炒谷芽30克，服1 6剂后，心前区疼痛消失，半年内未复发，已能独自行走。
　　按语：脾虚生痰，上犯心胸，使胸阳不展，气机不运而病胸痹。正如《医门法律》说：“胸中阳气，如离照当空，旷然无外。设地气一上，则窒塞有加。故知胸痹者，阳气不用，阴气上逆之候也。’’病起于中焦，仍以治中焦为宜。半夏泻心汤辛开苦降，兼豁痰湿，与病相宜，故一投即应。
　　十一、头痛
　　郑大为医案：女患，29岁，1983年6月17日初诊。头痛已5年余，经常持续头痛，闷胀以头后部为甚，视物昏花，反复发作'久治未愈。伴有胃脘胀痛，纳呆，有时恶心，舌淡，苔白腻，脉沉滑。此乃中焦痞塞，寒热夹杂，运化失常，不能升清降浊而致。治宜辛开苦降，宣通上下。方药：半夏泻心汤加竹茹15克，共服20剂而痊愈。
　　按语：头痛伴胃脘胀痛，纳呆恶心，苔腻脉滑，病缘于湿痰困阻脾胃，气机升降失常。清气不升，头窍失养，或浊气不降，上扰清巅，均可致头痛，故以辛开苦降，宜通上下之半夏泻心汤获愈。
　　十二、耳鸣
　　沈秒勤医案：陈某，男，42岁，1980年4月6日初诊。耳鸣闭塞，头胀30余天。一周前经五官科检查无异常，察其形体尚盛，苔黄腻而润，脉濡数。询其病史，大便不实半年余，多一日两次。辨证：睥胃虚弱，湿热蕴蒸，清窍为之不利。治法：泻热除湿，甘温补脾，以利清窍。处方：法半夏1O克，黄连5克，黄芩1O克，干姜3克，党参12克，炙甘草6克，大枣6枚，陈皮1O克。服5剂，耳鸣减少，腻苔渐化。继服7剂，耳鸣消失，大便成形。随访半年未发。
　　按语：本案乃脾胃虚弱，湿热蕴蒸，浊气上升而致耳鸣。《素问·通评虚实论》说：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。叶天士也曾说：“湿与温合，蕴郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。故取半夏泻心汤甘温补脾，泻热除湿，加陈皮以调畅气机。待脾胃调和，热清湿化，耳鸣顿失。
　　十三、口腔溃疡
　　岳在文医案：云某某，男，28岁。口腔溃疡半年余，时好时犯，服清热泻火之剂，不仅不效，反而更剧，西药维生素B2、维生素C，长期服之不应。询其致病之因，外出工作，饥饱不均，寒热不调。自感胃脘痞满不适，腹中肠鸣漉漉，大便稀干不等，溲黄，饮食欠佳，晨起口苦咽干，舌质红，苔白腻，脉濡数。证属脾胃不调，寒热错杂，升降失宜，火邪炎于上，寒邪居于下。治法健脾和胃，清上温下。方拟半夏泻心汤加减：    半夏6克，干姜6克，黄芩1O克，黄连1O克，党参12克，白术1O克，茯苓1O克，陈皮1O克，山药15克，炙甘草6克。2剂后口腔溃疡应手而瘥，脾胃诸症随之而愈。
　　按语：脾开窍于口，寒热错杂于中焦脾胃，津不上润而阴火上行，致口腔溃疡反复发作。病属寒热错杂，单清其火或只温其寒，皆不能愈。惟寒热并投j升降气机，斡旋于中焦，方能使痞开结散，津布而火降，口糜自除。临床对口腔溃疡久不愈者，不妨用本方一试。
　　十四、啮齿
　　张东明医案：胡某某，52岁。初诊：1986年5月14日。自述一月来上下牙齿相互磨切，格格有声，不由自主，终日不止。曾用针刺、中药和西药镇静，效果不显，遂来求治。见其啮齿声高清脆，连连不断，前牙已磨掉三分之一，口有浊气。伴有心中烦闷，心下痞满，时有干呕，小便色黄，舌红苔中心黄，脉弦数。症为湿热内蕴，阻于中焦，气机不畅，脾胃升降失常而致。治以苦寒清热，辛热宣通·少佐甘温调补之法。方用半夏泻心汤加味：半夏9克，黄连9克，黄芩7克，干姜4克，生姜4克，党参6克，竹茹9克，丹皮7．5克·生姜6克，大枣4枚。2剂。
　　二诊：服药后自觉心中豁达，心烦、痞满等症消失。磨牙间隔时间延长，且能控制。苔白，脉数。药已中病，仍守原方，继投3剂，一
　　月之痼疾痊愈。
　　十五、目赤(结膜炎)
　　． 黄禾生医案：崔某，女，62岁，1984年11月28日来诊。今年三月患急性结膜炎以来，经中西医反复治疗，白睛仍然红赤，眼眶酸痛，头昏乏力，羞明流泪，视物昏花，早上胸闷，咯吐稠痰，便溏不畅，舌苔淡黄腻，脉现弦数。索阅所服中药处方，皆从肝肺有热着手，尽不见效。此案实由脾胃湿热波及肺经，白睛属肺所主，故致红赤，遂用半夏泻心汤加桑白皮15克治之，服药2剂病减，再服2剂则愈。
　　按语：白晴红赤缘于肺热，而本案肺热乃是由于脾胃湿热上泛所致。病源在于脾胃，不在肝经，故清泻肝热徒劳无益，服药数月亦不见寸功。一经辨证准确，即使半夏泻心汤中有辛热之辈，亦能轻取获胜。
　　十六、不孕
　　彭海燕医案：田某，女，29岁，1990年3月7日初诊。婚后4年余，3年前曾于孕3个月时无明显诱因自然流产一胎。此后3年同居未孕。曾行多种检查及治疗，盆腔碘油造影提示：“宫腔形态正常，双侧输卵管通畅。诊刮病检报告：“子宫内膜腺体分泌不良"。测基础体温双相，但高温相上升较慢。其爱人精液检查正常。屡服健脾及补肾填精之品不效。患者平素小腹冷感，胃脘嘈杂胀满，大便质稀1～2次。月经周期正常，末次月经1991年2月27日。舌红苔薄黄腻。证属寒热互结，胞脉受阻而致不孕。治宜调和寒热，理气温经。投半夏泻心汤化裁：半夏、党参、香附各1 2克、黄芩、干姜、陈皮各9克，黄连、炙甘草各3克，大枣3枚。
　　服5剂，胃脘嘈杂明显减轻，苔薄黄略腻，余症同前。上方去黄芩、香附，加白术、桑寄生。服药月余来诊，告知月经40余天未至，经查怀孕，后足月顺产一男婴。
　　按语：脾胃虚弱，寒热与痰湿互结于中焦，气机不畅，胞脉阻滞而致不孕。治又当撇开补肾之传统大法，而予半夏泻心汤以辛开苦降，祛除痰湿，调畅气机。虽不刻意种子安胎，而实收种子安胎之效矣。
　　十七、小儿五迟五软
　　曹英信医案：张某某，女，1岁。前额狭窄，发稀不润，肢体软弱，反应迟钝，涎水多而清淡，纳差，腹胀，拒按，易惊。舌苔白润，脉濡。病属五迟五软。当先后天并调，投半夏泻心汤：半夏6克，干姜5克，炙草5克，酒黄连1．5克，黄芩5克，大枣6克，党参5克。
　　服4剂，涎水减少，纳增。再进7剂，腹胀尽除，精神好转。继以脾肾双补，以“人参健脾丸"、“杞菊地黄丸"早晚各服半丸，调理一月，行走较前有力。嘱常服上药，以图治愈。(陕西中医1 985；<1 2>：546)
　　按语：脾胃为后天之本，气血生化之源。患儿虚弱既久，单用补肾之法则滋腻妨食，故先调中焦之升降，待脾胃健运，则布津微于五脏六腑，四肢百骸矣。据曹英信老中医经验：治疗脾肾同病时，当重视后天脾胃，为补肾奠定物质基础，继而用填补肾精之法，使精血同生，脾肾共健，方能愈其顽疾。

【朱良春：从痹病三个主证谈用药经验】

“痹病”是风湿类疾病之总称，包括类风湿性关节炎、风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风、骨质增生及坐骨神经痛等疾病。其共同特征均以关节疼痛、肿胀、拘挛僵直为主证。

其病因、病机均以风、寒、湿、热之邪外袭，气、血、痰、瘀内阻，导致经脉闭阻，凝涩不通，气血壅滞，痰瘀胶结，深入经隧骨骱，如油入面，难以化解，以致病情反复缠绵，施治颇感棘手，绝非一般祛风、散寒、燥湿、清热、通络、止痛之品所能奏效。

且久痛多虚，久痛多瘀，久痛入络，久必及肾，故在治疗上需于常规辨治基础上，参用益肾培本、涤痰化瘀、钻透剔邪之品，庶可奏效。兹就疼痛、肿胀、僵直拘挛三个主证，结合临床实践，谈谈用药经验。

一

疼痛

疼痛是痹病最主要的症状之一，如果能够迅速缓解疼痛，则患者信心增强，病情易趋缓解。根据疼痛的临床表现，可分为风痛、寒痛、湿痛、热痛、瘀痛，此五者只是各有侧重，往往多是混杂证型，难以截然分开。

1

风痛：

其疼痛多呈游走状，走注无定，因“风者善行数变”之故。祛风通络以治其痛，是为正治。在辨治基础上，轻者可以加用独活，因《名医别录》谓其“治诸风，百节痛风，无问久新者”;

《本草正义》称“独活为祛风通络之主药，……能宣通百脉，调和经络，通筋骨而利机关，……故为风痹痿软诸大证必不可少之药。”

本品确有镇痛、抗炎镇静、催眠之作用，用量以20～30g为佳，惟阴虚血燥者慎用，或伍以养血之品，始可缓其燥性。

或用海风藤30～45g亦佳，以其善解游走性之疼痛。重证则宜选用蕲蛇，《玉楸药解》谓其“通关透节，泄湿驱风”;《本草纲目》称其“内走脏腑，外彻皮肤，无处不到也”。

本品透骨搜风之力最强，乃“截风要药”。不仅善于祛风镇痛，而且具有促进营养神经的磷质产生之功，对拘挛、抽搐、麻木等症有缓解改善作用。

还能增强机体免疫功能，使抗原、抗体的关系发生改变，防止组织细胞进一步受损，促使痹证病情之稳定，提高疗效。以散剂效佳，每次2g，1日2次，如入煎剂需用10g。

2

寒痛：

因寒邪内阻经脉而致之疼痛，临床最为多见，受寒加剧，得温稍舒，治宜温经散寒，而止其痛。川乌、草乌、附子、细辛四味乃辛温大热之品，善于温经散寒，宣通痹闭，而解寒凝。

川乌、草乌、附子均含乌头碱，有大毒，一般多制用，每日15～30g;生者应酌减其量，并先煎1小时，以减其毒。细辛可用8～15g，有人曾报道用60～120g，未见毒副作用，可能与地域、气候、体质有关，仍宜慎重为是。或用穿山龙30g，徐长卿15g，亦有祛寒止痛作用。

3

湿痛：

痛处有重着之感，肌肤麻木。治当健脾化湿，参用温阳之品。湿去络通，其痛自已。生白术45g，苍术15g，熟苡仁30g，制附子15g，具有佳效。或用钻地风、千年健各30g，善祛风渗湿，疏通经脉，以止疼痛。

4

热痛：

多见于痹证急性发作期，或邪郁已久而化热者，其关节红肿热痛，得凉稍舒，伴见发热、口干、苔黄、脉数等一派热象。常规用药收效不著时，加用羚羊角粉0.6g，分2次吞，可以奏效。黄宫绣《本草求真》明确指出：“历节掣痛，羚羊角能舒之”。

用山羊角或水牛角30g亦可代用。关节红肿热痛，如仍不解者，可服用“犀黄丸”，当能挫解。同时外用“芙黄散”(生大黄、芙蓉叶各等分研细末)以冷茶汁调如糊状，取纱布涂敷患处，每日1换;或用鲜凤仙花茎叶(透骨草)捣拦外敷亦佳，可以加速消肿止痛，缩短疗程。

5

瘀痛：

久痛多瘀，凡顽痹久治乏效，关节肿痛，功能障碍，缠绵不愈者，多是病邪与瘀血凝聚经隧，胶结难解，即叶天士所云“络瘀则痛”是也。

常规用药，恒难奏效。必须采取透骨搜络、涤痰化瘀之品，始可搜剔深入经隧骨骱之痰瘀，以蠲肿痛。而首选药品，则以蜈蚣、全蝎、水蛭、僵蚕、天南星、白芥子之属最为合拍。

其中虫类药之殊效已为众所周知，唯天南星之功，甚值一提：生天南星苦辛温有毒，制则毒减，能燥湿化痰，祛风定惊，消肿散结，专走经络，善止骨痛，对各种骨关节疼痛，具有佳效。《神农本草经》之“治筋痿拘缓”，《开宝本草》之“除麻痹”，均已有所启示。

就类风湿性关节炎来说，其基本病变是滑膜炎，在体液免疫异常方面，滑膜组织有大量淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞及肥大细胞等集聚。

类风湿因子无论是IgM、lgG、IgA，都大多在关节内部产生，这些病理变化，似与痰瘀深结经隧骨骱之机理，相为吻合，前贤指出南星专止骨痛，是很有深意的。其用量制南星可用15～30g。

二

肿胀

“湿胜则肿”，此为关节肿胀形成之主因。早期可祛湿消肿，但久则由湿而生痰，终则痰瘀交阻，肿胀僵持不消，必须在祛湿之时，参用涤痰化瘀，始可奏效。通常而言，“伤科治肿，重在化瘀;痹证治肿，重在祛湿”。二法同时并用，相得益彰，可提高疗效。

肿胀早期，常用二妙、防已、泽泻、泽兰、土茯苓等。中后期则需参用化痰软坚的半夏、南星、白芥子和消瘀剔邪的全蝎、地鳖虫、乌梢蛇等。此外，七叶莲长于祛风除湿，活血行气，消肿止痛，并有壮筋骨之效。又刘寄奴、苏木、山慈姑均擅消骨肿，亦可选用。

三

僵直拘挛

僵直、拘挛乃痹病晚期之象征，不仅疼痛加剧，而且功能严重障碍，有时生活不能自理，十分痛苦。此时均应着重整体调治，细辨其阴阳、气血、虚实、寒热之偏颇，而施以相应之方药。

凡关节红肿僵直，难以屈伸，久久不已者，多系毒热之邪与痰浊瘀血混杂胶结，在清热解毒的同时，必须加用豁痰破瘀、虫蚁搜剔之品，方可收效。

药如山羊角、地龙、蜂房、蜣螂虫、水蛭、山慈姑等，能清热止痛，缓解僵挛，如肢节拘挛较甚者，还可加蕲蛇、山甲、僵蚕等品。如属风湿痹痛而关节拘挛者，应重用宽筋藤，一般可用30～45g。

偏寒湿者，重用川乌、草乌、桂枝、附子、鹿角片等。此外，青风藤、海风藤善于通行经络，疏利关节，有舒筋通络之功，与鸡血藤、忍冬藤等同用，不仅养血通络，且能舒挛缓痛。

伴见肌肉萎缩者，重用生黄芪、生白术、熟地黄、蜂房、石楠藤，并用蕲蛇粉，每次3g，1日2次，收效较佳。

以上诸证在辨治时，均需参用益肾培本之品，药如熟地黄、仙灵脾、仙茅、淡苁蓉、补骨脂、鹿角片、鹿衔草等，始可标本同治，提高疗效。