 作者简介  张苍，首都医科大学附属北京中医医院皮肤科主任医师，医学博士，副教授。专注于中医皮肤科理论体系构建，临床擅长慢性荨麻疹、顽固银屑病、大疱性皮肤病等病的治疗。   赵炳南先生在几十年的临床实践中，学习经典，专注临床，形成了系统的皮肤湿病辨治体系。他提出“皮肤病统称风湿疡”，强调湿在皮肤病发病中的首要地位，这是他学术创见的核心；而关于皮肤湿病形成、发展与治疗的深刻认识，更是他一生学术的结晶。笔者学习赵老经验多年，对其皮肤湿病辨治体系略有体会，简介如下。 1 皮肤湿病概念浅解 1.1 皮肤湿病的概念 皮肤湿病是指以湿为核心病机，以湿象为主要临床表现的皮肤疾患。它既包括急性湿疹、自身敏感性皮炎、传染性湿疹样皮炎、变应性接触性皮炎、荨麻疹、带状疱疹、天疱疮等以红斑、水肿或糜烂、渗出为主要表现的急性、亚急性过程；又包括慢性湿疹、神经性皮炎、结节性痒疹、皮肤淀粉样变等以肥厚增生、结节、苔藓样变为主要表现的慢性过程。皮肤湿病是由津液异常积聚所致，他与血分蕴毒所致的红皮病型银屑病、血管炎、红斑狼疮、皮肌炎等病对举而称。 1.2 皮肤湿病的分类 赵老治病首辨阴阳，他以湿热性和湿气性为纲对皮肤病进行分类。  例如：他将阴证皮肤病归为湿气性，将阳证皮肤病归为湿热性。又将急性湿疹称为湿热性湿疡，将慢性湿疹称为湿气性湿疡。按此规则，皮肤湿病也可以分为两类：湿热性皮肤湿病和湿气性皮肤湿病。前者处于皮肤湿病的急性或亚急性过程，表现为水肿、水泡、大疱、糜烂、渗出、结痂；后者处于皮肤湿病的慢性阶段，表现为肥厚的斑块与坚实的结节。两类疾病皮损不同，但均是津液的异常积聚状态，后者在受到较强刺激时，也会出现糜烂渗出等湿象就是明证。 临床所见,皮肤湿病大多处于发作与缓解交替的过程：平时邪气潜伏，活动时因感而发；病程漫长，周期性加重。皮肤湿病反复发作后，可能形成顽湿疡、湿痹。赵老对皮肤湿病的发生、发展过程均有深刻的认识，对其治疗形成了完备的治疗方案，创制或拓展了系列方剂：发作期疏散邪气，直折伏火；顽固期破其窠巢，搜风除湿。 2 皮肤湿病源于蕴湿 脏腑功能失调导致津液输布障碍，津液异常积聚则化为湿。津液在六腑或经络的异常积聚导致内科湿病；津液在外在五体的异常积聚导致皮肤湿病。蕴湿的存在为发病埋下了种子。正如赵老所说：“皮之下肌之外蕴藏有湿热、湿气，外遭风侵袭，即可得皮肤病”。这里强调了几方面的问题：其一，发病之前，已有蕴湿；其二，蕴湿藏于皮之下肌之外；其三，蕴湿有偏湿、偏热之分；其四，外邪引动蕴湿就会发病。  皮肤蕴湿自何处来？自内而来。《素问-经脉别论》“饮入于胃，游逸精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。人体津液的生成输布涉及到胃、脾、肺、水道、膀胱等环节，任一环节的气化停滞都会导致部分津液转化为“湿”。包括皮肤在内的外在五体与上述脏腑密切相关，脏腑异常可以感与应的方式影响外在五体。内生之湿也可以循经络传到五体，伏于皮之下肌之外，长期存在，并成为皮肤湿病发生的内因。而脏腑经络之湿又成为五体蕴湿的后援。 3 皮肤蕴湿必因阳邪引动而发作  人生于天地之间，必然受到天地的影响。天作用于人者为四时更替，地作用于人为风寒暑湿燥火六气客主加临。若人五脏安和，元真通畅，虽遭大风邪气，亦不为病，而素有蕴湿者感应到天地的变化则易发病。蕴湿属阴，主静，趋下趋内，不能自病，必因外界六气的变化，或体内伏火的蒸腾，方能泛滥皮毛腠理肌肉发为皮肤湿病。其间情形有二：其一：素体蕴湿，感于地气，为风寒暑湿燥火变化所引动，外达于皮肤而生湿病，此脚气、湿疹之属，为新感，轻而易治；其二，脏腑积热，因天而变，伏火外达，蕴湿随之，火盛水沸，外现为湿，此天疱疮之属，为伏气，重而难疗。 3.1 蕴湿感于六气之变发于皮肤其病轻 蕴湿是皮肤湿病潜伏或休止阶段最常见的状态。六气之变引动蕴湿属于新感，相对轻而易治。蕴湿属阴，其性静而不动，若无外界力量引发，必藏于一隅而无所为。蕴湿属阴而配地，易感于地之变。风寒暑湿燥火六气为地之变，而风、暑、火又为地之阳，主动，蕴湿易被其引动而表现为风湿、暑湿、湿热，发于五体而成不同类型的皮肤湿病，其中最典型的是湿疹。湿疹可以在不同季节发作，患者常能回忆出各种各样的诱因，化验可以发现多种过敏原，可能在诱因的激发下短时间内加重，又常在诱因去除后自发缓解，复归于蕴湿状态。这些诱因、过敏原皆可以归于六气之变，从六气引动蕴湿的角度去考虑，从去除诱因和解除蕴湿两个角度入手，常能收到满意的效果。  疏风除湿汤用于六气之变引动蕴湿的最早阶段，取在上者因而越之，在下者引而竭之之意，《赵炳南临床经验集》用于治疗上部水肿。在皮肤湿病的框架里，疏风除湿汤主治素体蕴湿，为六气之变或理化刺激所激发，达于体表而成皮肤湿病。荆芥穗、防风、蝉蜕、野菊花散风解表，开鬼门以解六气之感；生薏米、生白术、黄柏、枳壳、车前子运化中焦、利水渗湿解除蕴湿之因。全方治在太阳、太阴，其意在复开阖之机。治脾不健运，湿邪内蕴；外感于风，引动湿邪上犯于头面、皮肤者也。 需要强调，疏风除湿汤主治初始阶段，而非治疗疾病全程。外因去除后，疾病不一定痊愈；风、暑、火已去而蕴湿独留。此时皮损不红不热不疼而糜烂渗出更甚、水泡大疱更多，须以健脾除湿为法，以治其本，赵老以加减除湿胃苓汤主之。除湿胃苓汤源自《外科心法要诀》，用治水丹。赵炳南先生将其拓展应用于各种皮肤湿病，善治蕴湿不解，治在太阴、太阳。皮肤湿病急性发作阶段过后，热去湿留，蕴湿仍占主导地位。除湿胃苓汤去和胃之姜枣，温化之桂枝，而加除湿热之黄柏、滑石，以热未尽除，防其再炽也。方中平胃散促脾胃运化而消蕴湿、除积滞而通阳明；五苓散利水而助气化，通太阳腑，令气升水布而湿不再生。  还有部分患者，急性发作之后皮损基本消失，外象仅见舌淡胖、有齿痕、苔白腻、脉濡缓等表现，此时则宜健脾除湿改善体质，不给蕴湿以再生之机，应用赵老健脾除湿汤有可能防止皮肤湿病的复发。 3.2 伏火感于四时之变蒸湿外达其病重 《内经》曰：冬不藏精，春必病温，又曰：冬伤于寒，春必病温。伏火的生成有多种原因：物欲无穷，喜怒常积于心；所求不遂，五志皆可化火。火蕴于内则五脏不能安和，人体必然借二便、呼吸、歌苦笑呼呻等多种方式而向外宣散之以求阴平阳秘。 五脏应天，伏火为阳而无形，易感于天之变，在四时发生开阖转变时，伏火最易升腾变动外犯皮肤，蒸腾蕴湿泛滥皮肤，突然爆发重症皮肤湿病，古人称之为天行。伏火外达，蒸动蕴湿，虽感于天，而属伏气。在皮肤湿病中因伏火感于四时之变而成者最典型的是天疱疮、炽燃、暴烈、燎浆大疱、发则遍身、治之甚难、不治则死。又如植物日光性皮炎，外证肿胀、溃破、糜烂、疼痛，重症者由火毒盛极而厥脱而亡。对于这类发病急骤，泛发全身，病情较重而无明显诱因者，从伏火角度考虑可令治疗有章可循。 伏火外发、蒸动蕴湿而成的皮肤湿病，起病急骤却不能发现明确诱因，以其应于天而非应于地故无象可见，故必须对其病势胸有定见才能从容处治。伏火外达，火盛水沸，湿象、火象并见：既有充血红斑、皮损灼热、肿胀巨痒等火象，又有水泡、糜烂、渗出的湿象。但其发生源自伏火外达；伏火是因，湿象是果。故其立法以清热凉血治本，直折伏火；以清热除湿治标，主次分明。清热除湿汤是治疗此种情形的常用方剂，他源自《外科心法要诀》龙胆泻肝汤，赵炳南先生在该方基础上加滑石、车前草清热利湿；加大青叶、生石膏、白茅根、丹皮、赤芍等药以凉血解毒，凉血解毒之力明显大于除湿。本方治在厥阴、阳明，适用于皮肤湿病中的急重症如天疱疮、系统性红斑狼疮、重症药疹、各种红皮病的活动期，只要出现气血两燔兼见湿象，即可与之，与之即可取效；若以血热毒盛为主，而无湿象，则当以解毒凉血汤、解毒清营汤治疗。 伏火外达，经治疗后病势稍挫，湿仍在而津液已伤，津已伤而伏火未去，火腑不通，大便难下，此时赵老选用清脾除湿饮。本方与清热除湿汤处于相同的发病过程中，可能出现在清热除湿汤证之后，在时间顺序上常常作为清热除湿汤的后续方使用；也可能直接出现于津液相对不足的人发病之初。龙雷之火已被部分遏制，而伏火外达的继发问题开始显现：津液沸腾所化湿象更加明显，津液受损所现燥象开始显现。火热未去，津液已伤，湿存在于体表，燥存在于脏腑。以生地、麦冬救阴，栀子、竹叶、灯芯、生甘草清心；苍术、白术、茯苓、泽泻利小便；芒硝咸寒润通大便。治在少阴、阳明，与增液承气汤、猪苓汤同法。少阴有三急下，此方则兼利二便以清湿热而救少阴，常用于天疱疮、类天疱疮、泛发性湿疹、植物日光性皮炎等病的亚急性期，已经用过清热除湿汤、解毒凉血汤，湿热未解而气阴已伤阶段。 4 皮肤湿病迁延则成湿痹 皮肤湿病在急性发作阶段之后，可能出现几种转归：其一，邪势已挫，湿热仍在而热盛，进入亚急性期，可按杂病治法，用清热除湿汤、清脾除湿饮，小其制而用之。其二，邪势已挫，湿热仍在而湿盛，常见于亚急性湿疹，可用除湿胃苓汤、健脾除湿汤之属；其三，湿邪滞表，随风入络，形成湿痹，表现为慢性湿疹、结节性痒疹、皮肤淀粉样变等顽固性皮肤病，赵老有苍术膏、白术膏、苍耳膏、多皮饮、除湿止痒汤、搜风除湿汤等系列方。 “风寒湿三气杂至合而为痹”，在疾病急进状态过去之后，热去湿留，由于风邪的裹挟，寒邪的阻滞，导致湿陷入外在五体的络脉之中，形如窦道，易入难出。皮损抵抗治疗，不能完全消散，表现为肥厚结节、斑块、增生、苔藓样变，就形成了湿痹。赵老指出皮肤结节、斑块也是 “湿痹”的一种，这一认识深化了对众多顽固皮肤病的理解，同时也为治疗顽固皮肤病打开了思路。湿滞皮肤，侵袭肌肉、皮肤、筋骨，更深入络脉结为窠巢，使结节、斑块顽固难消，并为下一次的急性复发埋下了种子。 风湿相搏，形成湿痹，是皮肤湿病最顽固的类型。痹有不同深浅，慢性荨麻疹以风为主，是皮肤湿病中的行痹；淀粉样变，以顽厚为主，是皮肤湿病中的着痹；结节性痒疹以巨痒为主，是皮肤湿痹中的痛痹。针对湿痹的不同类型及痹阻部位的深浅不同，赵老有系列方剂治之。 痹阻皮肤腠理，以顽固风团为主，有多皮饮、麻黄方治之。 痹在皮肤肌肉，以肥厚斑块为主，有除湿止痒汤治之。 痹阻络脉，剧烈瘙痒，见血不解，有全虫方、搜风除湿汤治之。 由于风湿搏结藏于络脉之中，病在半表半里，故汗下诸法皆无良效。唯有入络搜风，破邪窠巢，将搏结藏匿的风湿邪气逐层托出，由表而解方堪取效。治疗湿痹的代表方如搜风除湿汤，方中既有全蝎、蜈蚣、海风藤、威灵仙搜剔入于络脉的风湿邪气使之外出于肌肉；又有白术、薏苡仁针对凝滞于肌肉、筋骨的风湿邪气使之透出于皮肤；还有白鲜皮、川槿皮针对凝滞于皮肤、肌肉的风湿邪气使之透达于体表。诸药配合，使藏于络脉之中的邪气由深而浅逐层外透、最终外达皮毛而解，取法于外科托法而灵活变通用于皮科，允为稳妥之方。 赵老指出：“善治湿者，当治皮肤病之半”。他以丰富的临床经验有针对性地创制或借用了从疏风除湿汤到搜风除湿汤等10多个治湿方剂，将皮肤湿病治法归于同一系列，线索清晰，为学用其经验提供了参照。从他的经验中，我们可以清晰的看到他学用新感温病、伏气温病、湿温病体系，并将其理法引入皮科，为我所用，用于建立皮肤湿病诊疗体系的思路。 赵老强调“首辨阴阳”，在发病学上，他提出湿热、湿气的潜伏。在皮肤湿病的治疗中，他对发作期和缓解期各有清晰治疗思路。对于发作期的皮肤湿病他有意识的区分新感、伏气，权衡伏火、蕴湿轻重而有不同处置手段。在顽固性的皮肤湿病的治疗上他提出了“湿痹”这一重要的概念，并根据痹阻部位的不同制定系列方剂。使后学深受启迪。 从赵老的经历我们看到：中医学的发展都是建立在对经典学习的基础上，只有结合经典做临床，才有可能在危重疑难疾病的诊治中有所创新，提高疗效。 责任编辑：江雅楠 北京赵炳南中医皮科流派 微信号 : beijing-zhaobingnan |
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