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患者老年女性，肥胖体型。于3月16日以“脑梗死”收入院。随急诊在全麻下行脑动脉造影证实左侧颈内动脉闭塞、左侧颈总动脉末端中度狭窄、左侧颈外动脉起始部中度狭窄、右侧颈内动脉交通段动脉瘤、右侧大脑后动脉闭塞。患者于3月22日因病情需要行气管切开术，术后病情稳定，给予康复治疗及呼吸功能锻炼。 3月24日 19:00：患者气喘明显，呼吸机支持条件较高，心电监护示160次/分，经皮血氧饱和度99%，呼吸44次/分，BP188/90mmHg，肺部听诊未听及呼吸音，急呼放射科予胸片检查，排除气胸，遵医嘱予气管切开接呼吸机辅助呼吸，20:00急请耳鼻喉科科会诊。医师行支气管镜检查，进镜后见气道后壁阻塞气管切开端口，随在镜下调节气切套管的位置，予肩颈部垫软枕充分暴露颈部，使气切套管弧度增大，使阻塞管口的组织在重力作用下远离气切套管口，从而解除阻塞情况，患者症状得以缓解。 20:30：患者生命体征平稳，心率87次/分，经皮血氧饱和度100%，呼吸18次/分，BP144/70mmHg。 案例分析 患者会出现这种情况，可能与以下几个方面有关： 1.患者的自身体质因素。患者为老年患者，组织疏松，同时存在矮胖、颈部短粗、喉头位置高等体征，造成颈部弧度过小，气管套管出口刺激气道壁造成气道组织增生，阻塞气管切开端口。 2.气囊压力过大。 患者长期机械通气，气囊压迫导致黏膜损伤引起纤维组织增生。 3.吸痰的刺激。 吸痰管粗、硬、吸痰操作粗暴造成对气管壁的直接损伤。 4.体位的影响。 患者本身矮胖，颈部弧度小，头部垫有枕头会造成气切套管的弧度更小，进一步加重对气道后壁的损伤。 5.感染。 长期反复感染气管黏膜受炎症刺激，局部充血、水肿、糜烂、肉芽组织增生。  案例总结 气管切开后呼吸道的正常防御功能受到破坏，呼吸道的保温和保湿功能丧失，容易使气道分泌物变得黏稠，使气道分泌物不易咳出，且外界细菌容易入侵进入下呼吸道，引起呼吸道感染。所以做好呼吸道管理尤为重要。呼吸道管理包括气囊管理、气道的湿化、吸痰方式、吸痰体位和气道感染的预防等。 人工气道气囊的基本作用是防止漏气和误吸。对于气管切开无需机械通气的患者，如果自主气道保护能力好，可将气囊完全放气或更换为无气囊套管。气囊压力应维持在25-30cmH2O,每隔6-8h测量气囊压，每次测量时充气压力宜高于理想值2cmH2O。当患者的气道压较低或自主呼吸较弱以及吸痰时，适当增加气囊压，当患者体位改变后，宜重新测量气囊压。 行人工气道通气的患者大多需要通过吸痰管进行负压吸痰，以辅助清除呼吸道内的过多分泌物。但作为一项侵入性操作吸痰管插入过浅，不能有效清除气道内的分泌物，而插入过深则会造成黏膜的损伤，同时诱发一系列不良反 应。 AARC《机械通气患者气管内吸痰临床指南(2010)》明确推荐采用浅部吸痰法，认为与深部吸痰相比，二者为患者带来的益处无明显差别，浅吸痰更少引起气道黏膜损伤等不良反应。然而其文献来源主要是关于儿童的研究，缺乏对中青年及老年人的相关研究证据。而以Day为代表的研究者认为吸痰管插入太浅达不到有效吸引痰液的目的，而将吸痰管插入至有阻力，再上提1～2cm进行深部吸痰才能有效清除呼吸道分泌物，特别是COPD等下呼吸道痰液较多，咳痰无力的患者，与浅吸痰相比，深吸痰可以吸出更多痰液。刘平则认为气管切开患者可采用由浅至深、全程负压的浅部吸痰法。无论选择何种方式的吸痰方法，必须选用合适的吸痰管进行吸痰。 对于气管切开的机械通气，为预防VAP床头抬高45°是最常见的。研究也指出气管切开吸痰时保持半卧位，可减轻气囊压力对气管黏膜的损伤，减少相关并发症的发生，这是因为半卧位时气囊对气管壁表面压力呈相对均匀分布且压力相对较小，此时所测的气囊压力最小，还有文献报道，给气管切开的脑卒中吸痰时，头稍后仰并抬高床头15°～30°，能改善的吸痰量，提高吸痰耐受性，有效降低呼吸道感染、黏膜损伤等并发症。所以对于气管切开的患者一定要进行有效的体位管理。 文章作者：赵玉荣 作者单位：聊城第二人民医院 |
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