【专家论坛】2020版EAU前列腺癌指南更新解读之二——前列腺癌早期诊断方法新进展

作者单位：

复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科  复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海

引用本刊：

许华，戴波. 2020版EAU前列腺癌指南更新解读之二——前列腺癌早期诊断方法新进展[J].中华泌尿外科杂志，2020，41（5）：332-333. DOI：10.3760/cma.j.cn112330-20200518-00398.

摘要

2020年EAU诊疗指南在前列腺癌早期诊断方面进行了内容更新，包括推荐年龄＞40岁且携带有BRCA2基因突变的男性定期行PSA筛查、推荐在多学科会议上评估前列腺mpMRI检查结果并及时与病理结果比对、不推荐前列腺mpMRI作为初始筛查检查等。本文就2020版EAU指南中前列腺癌早期诊断方法的更新与进展进行介绍并解读。

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2020年3月25日，欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology，EAU）发布了最新版的诊疗指南，现就其在前列腺癌早期诊断方面的更新及进展做介绍与解读。

一、PSA及其相关衍生物检测

2020版指南首次推荐年龄＞40岁且携带BRCA2基因突变的男性接受定期前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA）筛查（证据等级2B，强度等级强）。近期一项前瞻性队列研究结果证实，携带有BRCA2基因突变的男性，罹患前列腺癌的风险更高。IMPACT研究结果也显示，对于年龄介于40～69岁的男性使用PSA筛查（每年1次，若PSA＞3.0 ng/ml，则行前列腺穿刺）时，携带有BRCA2基因突变的男性与非携带者相比，其前列腺癌的发病率更高（每1000人年发病率为19.4，而非携带者为12.0），且确诊年龄更为年轻（61岁，而非携带者为64岁）。目前关于BRCA1基因突变对前列腺癌的影响仍尚不明了，其携带者与非携带者在年龄和肿瘤特征上均无显著差异。

同时，2017年，美国预防服务工作小组（US Preventive Services Task Force，USPSTF）发布的最新声明将年龄介于55～69岁的男性接受PSA筛查的推荐等级从2012版的D级升至C级。2020版EAU指南对罹患前列腺癌风险较高的男性（如携带BRCA2基因突变、非洲裔男性、具有前列腺癌家族史等）仍然强烈推荐早期PSA检测筛查（证据等级2B）。

另外，多个PSA相关血清衍生物目前已获得美国食品和药物监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准并上市，例如前列腺健康指数（Prostate Health Index，PHI，2012年获批）和4Kscore（Four Kallikrein Score，2019年提交审批）。利用尿液的多个检测方法目前也广泛运用于临床。例如检测尿液中非编码RNA-PCA3表达水平（prostate cancer gene 3，2012年获批），检测尿液中HOXC6和DLX1 mRNA水平的SelectMDxTM检测，以及检测尿液中TMPRSS2-ERG融合基因。2020版指南也推荐在直肠指检无异常且PSA介于2～10 ng/ml的无症状男性中，为避免不必要的前列腺穿刺，可以额外进行这些检测（强度等级弱）。

二、前列腺多参数磁共振成像

目前，根据多参数磁共振成像（multi-parametric magnetic resonance imaging，mpMRI）检查结果获得的PI-RADS 2.0版评分，在引导前列腺靶向穿刺中具有重要作用。前列腺mpMRI检查在检出国际泌尿病理协会（international society of urological pathology，ISUP）分级≥2级的肿瘤病灶中具有较高的敏感性，其中对ISUP≥3级的病灶，敏感性高达95%。而对于ISUP为1级的病灶，前列腺mpMRI的敏感性则较低（70%）。

我们也需要认识到，尽管联合了PI-RADS评分系统，mpMRI检查的可重复性仍有待提高，这也在一定程度上限制了其在非专业放射科医生中的广泛使用。因此，2020版指南并不推荐其作为前列腺癌的初筛检测方法（证据等级3，强度等级强）。最新2.1版本的PI-RADS评分系统已于2019年发布，其在影像数据获取（例如建议多截面接受T2WI序列扫描）和评判标准（例如修改了移行带T2WI评分和DWI评分等）等方面做了修改，旨在提高读片的可重复性，简化PI-RADS评分过程。同时，2020版指南也强烈推荐在多学科会议上评估mpMRI检查结果，并及时与最终病理结果比对，以提高mpMRI检查结果的可靠性（证据等级3，强度等级强）。

三、前列腺穿刺

mpMRI引导的前列腺病灶靶向穿刺联合系统性穿刺对于mpMRI检查有阳性发现（PI-RADS＞3）的患者更为合适（证据等级2A，强度等级强）。相较于传统的系统性穿刺，mpMRI引导的前列腺病灶靶向穿刺能够减少穿刺活检的针数，减少低级别前列腺癌的检出率，增加ISUP≥2级病灶的检出率。但当患者无法接受mpMRI检查时，2020版指南认为系统性穿刺仍是可以接受的（证据等级3）。然而，单独采用mpMRI引导的前列腺病灶靶向穿刺也会遗漏具有临床意义的前列腺癌（ISUP≥2级）。其潜在的原因包括个别肿瘤在MRI上未能显示、读片者的漏诊，以及靶向穿刺时的漏检。另外，靶向穿刺时，适当增加靶病灶的穿刺针数也能减少ISUP≥2级前列腺癌的漏诊。再者，由于前列腺移行带发生前列腺癌的风险较低，2020版指南不推荐在初次穿刺时对移行带实施非靶向穿刺（证据等级2B，强度等级弱）。

在行前列腺mpMRI检查和采用PI-RADS评分系统之外，还可以依据前列腺特异性抗原体积密度（prostate-pecific antigen density，PSAD）、尿液PCA3检查或血清PHI指数，进行危险度分层，以提高前列腺穿刺对于ISUP≥2级前列腺癌的检出率。

对于既往行前列腺系统性广泛穿刺结果为阴性而罹患前列腺癌风险较高的患者在接受重复前列腺穿刺前，2020版指南推荐需行mpMRI检查（证据等级1A，强度等级强）。若患者mpMRI有阳性发现（PI-RADS＞3），可仅进行靶向穿刺（证据等级2A，强度等级弱）。同时，结合尿液PCA3检测、尿液SelectMDxTM检测、血清4Kscore检测和组织表观遗传学检测（ConfirmMDx）或许能够提供额外的指导价值。

专家点评

深入阅读2020版EAU指南后，我们可以发现，近年来尽管有多种新型的肿瘤标志物被应用于前列腺癌的早期诊断，但目前它们均无法撼动血清PSA检查的地位，均只能作为对PSA检查的补充。BRCA2基因是前列腺癌中突变率最高的DNA损伤修复基因，携带胚系BRCA2基因突变的男性，罹患前列腺癌的风险更高，需要更早接受PSA筛查。但携带BRCA2基因突变（不论胚系还是体系）的前列腺癌患者，却可以获益于PARP抑制剂的治疗，相比普通患者多了一种非常有效的治疗手段。穿刺技术不断改进，带动了前列腺mpMRI检查技术的提升，以及PI-RADS标准化评分系统的诞生和更新。2020版EAU指南指出，系统性广泛穿刺法应成为初次穿刺活检的基本方法，在有条件的单位可以开展mpMRI异常病灶靶向穿刺。2020年3月新英格兰医学杂志发表了一项前列腺穿刺活检的最新研究，该研究结果显示如患者的前列腺内存在MRI可见病灶，系统性广泛穿刺法联合MRI异常病灶靶向穿刺法是最佳的选择，不仅能获得最高的前列腺癌检出率和检出更多的ISUP≥3级的病变，而且在之后患者接受的前列腺癌根治手术标本中发生Gleason评分升高的比例最低。

参考文献（略）