作者:Gcplive 来源:药评中心 (转载时不得修改图片) 高脂血症是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)重要的危险因素。降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平,可显著减少ASCVD的发病及死亡危险。对于高血压、糖尿病患者而言,合理使用他汀类降脂药尤为重要。 1、高血压和糖尿病的降脂目标值 LDL-C(低密度脂蛋白胆固醇),俗称“坏胆固醇”,可将胆固醇从肝脏转运到其他组织,是动脉粥样硬化的主要致病因子。 HDL-C(高密度脂蛋白胆固醇),俗称“好胆固醇”,可将胆固醇从肝外组织转运到肝脏代谢,并由胆汁排出体外。 LDL-C每降低1mmol/L,主要心血管事件相对危险减少20%,全因死亡率降低10%。 高血压和糖尿病患者的降脂目标值见下表。值得提醒的是:年龄大于40岁的所有糖尿病患者的LDL-C都应控制在2.6mmol/L以下! 例如: 刘某,男,51岁,高血压,无其他疾病史,有吸烟史。刘某至少有2项其他危险因素(男≥45岁,吸烟),LDL-C目标值为<2.6mmol/L。 王某,女,51岁,糖尿病,无其他疾病史,无吸烟史。LDL-C目标值为<2.6mmol/L。 2、常用他汀类药物的降脂强度 他汀类药物可使LDL-C水平降低20%~55%、甘油三酯(TG)水平降低7%~30%、HDL-C水平升高5%~15%。 任何一种他汀,剂量倍增时LDL-C降低幅度仅增加6%;服用任何一种他汀,一般应从小剂量开始; 他汀类服用4周后才能达到最大降脂效应,若血脂未达标,4周后调整剂量。 降脂幅度的计算: 患者刘某,LDL-C为3.84mmol/L,降脂目标值<2.6mmol/L,降脂幅度:(3.84-2.6)÷3.84=32%。 查上表得知,患者可选用洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀、阿托伐他汀。 最后选择何种他汀,还需排除禁忌症和排除药物相互作用等。 3、常用他汀类药物的服药时间 肝脏24小时都在合成胆固醇,00:00~03:00合成达最高峰。 阿托伐他汀、瑞舒伐他汀:半衰期长,每日一次,可抑制24小时胆固醇合成,因此可在任意时间服。 辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀:吸收快(达峰时间短),且半衰期短,主要抑制高峰时间的胆固醇合成,所以应该睡前服用。洛伐他汀:食物可促进药物吸收,因此要求晚餐顿服。 匹伐他汀:半衰较长,可在晚餐后服用。 4、他汀类药物的相互作用 特别提醒: 所有他汀类药物,都通过肝摄取膜转运蛋白(有机阴离子转运蛋白)的转运,进入肝细胞中发挥抑制胆固醇合成作用。 吉非贝齐、环孢素等药物,对有机阴离子转运蛋白有抑制作用,可显著增加他汀类的血药浓度,存在严重的相互作用。 洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀: 主要经CYP3A4代谢,与胺碘酮、维拉帕米、地尔硫卓、伊曲康唑、泊沙康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素、泰利霉素、环孢素等CYP3A4抑制剂合用应相当慎重! 氟伐他汀: 主要通过CYP2C9代谢,而且对CYP2C9有抑制作用,与氟康唑等CYP2C9抑制剂合用应慎重。 瑞舒伐他汀: 经CYP2C9发生少量的代谢(约10%),药物相互作用较少。 匹伐他汀、普伐他汀: 不经细胞色素CYP3A4和2C9代谢,相互作用较少。 5、他汀类的肝毒性和肌毒性 肝毒性: 所有他汀都可能引起剂量依赖性的转氨酶升高。对于转氨酶升高在正常值上限3倍以内者,可在原剂量或减量的基础上进行观察,部分患者转氨酶可恢复正常。 非酒精性脂肪肝病,可安全应用他汀。 肌毒性: 他汀诱发横纹肌溶解症呈剂量依赖性,发生风险约为0.04%~0.2%,每100万张处方中的死亡率为0.15。 若出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时,应立即就医。 6、他汀类的不良反应有差异 当使用某一种他汀出现不良反应时,在医生指导下可以试用另一种他汀类药物。 可考虑下列方法: 1)更改他汀品种; 2)降低他汀剂量; 3)延长给药间断:适用于半衰期较长的瑞舒伐他汀和阿托伐他汀(14~20小时)。 4)若胆固醇未达标可加用依折麦布:依折麦布通过抑制小肠对胆固醇吸收来减少血液中胆固醇水平,依折麦布与他汀类有协同作用,能额外降低LDL-C20%~25%。 5)补充维生素D:维生素D缺乏与肌病有关,据报道适当补充维生素D可能会减少肌痛发生率。 6)补充辅酶Q10:可改善肌病的症状,但确切疗效仍待验证。 收听药评中心,每天都能进步一点! |
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