『8分钟创伤』锁骨近端骨折行锁骨内侧部分切除、胸锁关节重建术

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锁骨近端骨折在临床上较为少见，治疗经验相当匮乏，目前对锁骨近端骨折一般采取保守治疗。近年来有研究发现，锁骨近端骨折保守治疗的效果并不理想，而手术治疗可以有效解除疼痛、恢复功能。今天，就来介绍一种锁骨近端骨折行锁骨内侧部分切除、胸锁关节重建术。

手术指征

• 大多数锁骨近端骨折无明显移位或仅有微小的移位，因此首选非手术治疗。

• 当骨折块向后明显移位，特别是骨块突入颈根部和纵隔内，骨折块对颈根部神经血管有压迫风险，可行切开复位内固定术治疗。

手术目的

• 恢复胸锁关节、肩锁关节、喙锁韧带等结构的稳定性。

• 恢复锁骨正常形态及其吊臂的功能。

• 尽早恢复肩关节的活动功能。

手术方案选择

• 若持续存在压迫症状，建议行锁骨内侧部分切除、胸锁关节重建。

• 由于胸锁关节后方的重要结构，手术要有胸科医生的参与。

体位及术前准备

• 仰卧位，治疗巾卷成小圆柱，垫在肩胛间区(暴露整个胸部，以便出现手术并发症时扩大手术切口。

切口体表投影

• 用Marker笔标记重要结构，如锁骨、胸锁关节、胸骨柄、胸锁乳突肌。沿锁骨头、胸骨柄的项链印迹的langer's线切开。
  

▲切口体表投影

手术技巧

• 切开皮肤、皮下组织，在颈阔肌表面游离皮下，沿皮肤切口切开颈阔肌，显露胸锁关节囊、胸锁乳突肌起点(用丝线标记关节囊，不要切断胸锁乳突肌的胸骨头)。

• 切除部分锁骨头，重建胸锁关节(非创伤性功能障碍)：

▲ 切除胸锁关节软盘及锁骨近端

A：切除关节盘；B：锯除部分锁骨头；C：取下的锁骨头

• 用电刀从锁骨头上仔细推起关节囊，向外侧不要剥离太远，同时避免损伤胸锁关节后韧带。

• 沿锁骨头关节软骨的边缘仔细切开关节囊，去除关节盘。

• 自动牵开器牵开关节囊，使用钝的骨膜剥离子紧贴关节面放置，使用小骨锯锯掉锁骨头0.5~1cm，或者做锁骨头少部分切除，再用磨钻磨去剩余骨质，从而更好地避免骨质去除过多和损伤胸锁后韧带导致锁骨近端穿破后关节囊损伤纵隔。

• 用骨刀撬起锁骨头，在锁骨头后方仔细解剖游离后侧关节囊，注意保护胸锁韧带，维持关节囊的完整性非常重要。如果关节囊完全从锁骨上剥离，应在锁骨上使用缝合铆钉重建关节囊止点；如果胸锁关节韧带完全断裂，要将关节盘和韧带穿入锁骨髓腔缝合固定。

• 腕横纹做一个小切口，肌腱剥离器经皮切取掌长肌腱，然后在肌腱末端缝合固定一针。

• 在小的圆柱体上把掌长肌腱卷起来，再用线缝合、维持成一类似“关节盘”形状。

• 将制备的“关节盘”填充在锁骨头切除后遗留的空隙内(在锁骨切除面和胸骨柄之间植入一填充物、替代关节软骨盘功能)用掌长肌腱绕过锁骨、第一肋骨“8”字缝合固定和加强不稳定的胸锁关节。

重建胸锁关节

A：在锁骨近端，胸骨柄上打孔；

B：掌长肌腱或腘绳肌肌腱'8'字缝合固定胸锁关节；

C：术中影像

• 关节囊8字间断、不可吸收线闭合，胸锁乳突肌胸骨头原位缝合固定。

• 逐层闭合切口。

术后处理

• 三角巾悬吊6周，不要活动上肢，目的在于让关节囊愈合防止出现不稳定。

• 术后6周，开始逐渐增加上肢活动范围。

• 术后12周，开始上肢力量练习。

• 术后16周，可进行随意运动。

经验与教训

• 胸锁关节不稳，患者会感到胸骨后严重不适并进行性加重。

• 如果胸锁关节韧带撕裂，可将关节盘、韧带缝进切除锁骨的髓腔内，或用肌膜绕第一肋骨加固胸锁关节。

• 重建不稳定的胸锁关节：

• 文献有很多方法记载，我们推荐8字缝合固定。

• 显露胸骨颈静脉切迹上、胸骨柄后方结构，拉钩置于胸骨柄后方保护，在胸骨柄上钻两个孔，穿过缝线；从前向后在锁骨近端再钻两个孔；半腱肌腱以8字缝合方式穿过孔洞，缝合固定胸锁关节。

• 掌长肌绕过第一肋骨加强固定胸锁关节(注意第一肋骨后方结构，避免损伤胸廓内动脉)。

• 胸骨后切迹的显露要有胸外科医生协助。

• 锁骨近端骨折，可以切除近端，将关节盘和关节囊塞入锁骨髓腔固定，稳定胸锁关节。