 本文转自 《腹外疝手术学》 欢迎阅读 概 述 详见原文 一、初发和复发≤2次的巨大腹股沟疝 （一）概述 详见原文 （二）手术步骤 (1)患者取仰卧位，术区备皮，并用标记笔在髂前上棘与耻骨结节连线中点及耻骨结节之间划线标记。常规消毒铺巾。 (2)分别取2mL0.1%肾上腺素、20mL2%利多卡因及10mL2%罗哌卡因，用生理盐水稀释至200mL，再延标记逐层麻醉。 (3)切开皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜。 (4)分离腹外斜肌肉腱膜下间隙：分离腹外斜肌腱膜下的内侧和外侧，游离一个足够大间隙(又称为第一间隙)，分离范围从耻骨结节至外上1/3腹股沟韧带，然后沿腹股沟韧带向下游离出精索。 (5)游离精索和疝囊：以斜疝为例，游离精索，精索内侧寻找并游离出斜疝疝囊，沿疝囊向内环方向游离至疝囊颈，采用“颈肩技术”，进入腹膜前间隙，疝囊横断处理；若为直疝，通过环形切开直疝基底腹横筋膜，游离回纳疝囊，进入腹膜前间隙。 (6)进入腹膜前间隙建立腹膜前空间：进入腹膜前间隙后，钝性分离腹膜前间隙及精索腹壁化，建立充分的腹膜前空间。笔者习惯采用向腹膜前间隙置入10cmx10cm的纱布块钝性扩大、推开分离腹膜前间隙的方法，建立一个直径10cm的腹膜前间隙。 (7) 放置UHS(图23.2) ：先放置UHS的下层补片， 把UHS补片的上层补片延长轴对折， 然后再对折用无齿卵圆钳夹住，下层补片经内环(斜疝)或直疝三角(直疝)将该装置推入腹膜前间隙，牵拉上片的同时，用手指进入腹膜前间隙铺平补片下层从而完全覆盖耻骨肌孔薄弱区。结合部放置于斜疝的内环处及直疝的腹壁缺损处。过大的内环口或直疝的腹横筋膜应缝合以缩小或关闭缺损，以防下层补片在腹压增高时缺乏支撑而向外突出。上层补片放置在腹横筋膜前、精索后方， 尽可能按照接近Lichtenstein手术的范围标准放置，缝合相对简略，主要固定在耻骨结节内侧腹直肌前鞘、腹股沟韧带和弓状下缘。  图23.2 超普疝装置 (8)精索复位，缝合腹外斜肌腱膜和皮下组织，缝合关闭切口。这个手术过程所有缝合均使用可吸收缝线。 （三）手术要点和注意事项 对于疝囊巨大，疝内容物突出患者(图23.3)，术前应该考虑术后腹腔容积的明显缩小所带来的问题，如腹压增高影响心肺功能， 导致ACS等， 故术前应进行腹腔容量实验， 评估腹壁功能， 并在术前2~3周开始将疝内容物还纳腹腔，加用腹带或疝气带束扎腹部，让患者逐步适应腹腔容积缩小的状态。患者平卧下完全回纳疝内容物后需要能维持2h以上才考虑手术。术后早期可通过连续膀胱内测压监测IAP变化， 及时诊断ACS。如果术后出现ACS， 除了禁食、持续胃肠减压、积极体液复苏、给予高渗晶体和胶体补液、纠正水电解质酸碱紊乱和营养支持外，还可以使用生长抑素来抑制胃肠道分泌。对于出现肾功能不全、呼吸衰竭以及多器官功能衰竭时，给予肾脏血液透析、机械通气等对症支持治疗。  图23.3 腹壁功能不全患者 合并有肝硬化腹水患者(图23.4)，术前需要完善肝功能评估，并且围术期采用限制钠及利尿治疗控制腹水，必要时对有条件及指征的患者行颈静脉肝内门体支架分流术。对于严重低蛋白血症患者给予静脉输注白蛋白。凝血功能差的患者纠正其凝血功能后择期手术。  图23.4 肝硬化腹水患者 手术处理疝囊时操作要精细，以保证疝囊的完整性。分离腹膜前间隙时以填人纱布块的方式能减少术后血肿等并发症。手术过程中注意无菌，彻底止血，针对术前有腹水或术中分离创面大、渗出较多的患者，术中放置引流管(图23.5)，待术后引流管每日引流量少于10~20mL，复查腹部CT无术区积液后拔除引流管。患者手术均需常规使用抗生素预防感染。  图23.5 术后引流管留置 二、复发≥3次的巨大腹股沟疝 详见原文 |
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