胸部影像难题——粟粒性结节灶的诊断

讨论

高分辨率计算机断层成像(HRCT)在诊断胸片上粟粒性结节的疾病类型方面的作用是不可低估的。粟粒结节模式只是形态和分布的大致描述，其分布仍然离不开基于次级肺小叶的关系的三种经典模式:小叶中央型、随机型和淋巴管周型。肺内感染的粟粒结节为随机分布的一种经典模式，提示急性的血行播散。肿瘤的粟粒结节模式也提示血行转移，对于大多数非感染非肿瘤性疾病，粟粒结节主要为小叶中央型和淋巴管周型。其中小叶中央型易于识别，诸如过敏性肺炎、泛细支气管炎，电焊工尘肺，PLCH等。但淋巴管周型和小叶中央型的混合模式，可能会在分布判断上导致困惑。比如结节病、硅肺和弥漫分布的浸润性肺腺癌等。

当对感染因子的细胞防御机制无效并倾向于通过次级肺小叶的全部肺间质扩散时，就会产生粟粒性结节。因此，这一模式代表了疾病血行播散的过程。由于粟粒结节可出现在许多疾病的病程中，因此没有单一的诊断特征是针对粟粒型肺结核病的。然而，一系列的症状和体征可能有助于确诊，诸如：全身体检发现皮损、淋巴结肿大、脉络膜结节、肝脾肿大、脑膜刺激、脏器积液、冷脓肿等，提示结核是粟粒性结节的主要来源（此时还需与马尔尼菲蓝状菌鉴别）。虽然HRCT不能明确诊断为结核病，但患者的免疫状态可能改变HRCT的某些表现，特别是粟粒性结核病。与艾滋病毒血清阴性患者相比，阳性患者小叶间隔增厚、坏死淋巴结和胸外侵犯的发生率可能更高。此外，血清阳性患者的HRCT大结节发生率也较低。组织胞浆菌病是一种热敏感的双相真菌，免疫缺陷患者的感染可以表现为血行播散。与粟粒性肺结核极为相似。相似的特征包括：上肺的空洞、结节影、粟粒结节影、纵隔淋巴结增大和更凶险的纤维素性纵隔炎。组织胞浆菌病通常很难诊断。虽然组织胞浆菌病可以通过组织病理学确诊，但该技术对播散性疾病患者的敏感性低于50%。肺组织胞浆菌病在组织病理学上更难诊断。聚合酶链反应的敏感性低于组织病理学，培养也存在一定的困难，如灵敏度低，需要有创手术，微生物生长缓慢等。一项研究在HIV感染患者中组织胞浆菌病和肺结核均高发的地区进行。Cayenne选择了99名肺结核患者和106名组织胞浆菌病患者作为研究对象。分析表明，结核病与咳嗽和C反应蛋白水平的升高有更强的相关性。认为γ谷酰基转移酶水平、特定的地理区域起源、传播疾病、机会性感染的存在，这些变量与播散性组织胞浆菌病存在关联。较低的中性粒细胞计数、CD4计数和血小板计数也与播散性组织胞浆菌病有关。需要制定类似的临床和生化标准来诊断和治疗这些可能致命的疾病。粟粒性结节也与其他一些罕见的感染相关病因有关。过敏性支气管肺曲霉病(ABPA)表现为粟粒性结节是非常罕见的，经常被误诊为肺结核。在医学文献中仅有少数病例报道。

肿瘤的血行转移与感染性粟粒结节有所不同，结节多界限清楚，总体分布在肺底部。肺腺癌（如黏液腺癌）存在气腔播散为主的模式，但往往也会同时出现淋巴道和血道播散，而使粟粒结节表现出类似随机分布特点。肺平滑肌瘤病被认为是一种良性肿瘤病变，也可引起双肺多发性粟粒性结节，尤其多见于TSC，主要表现为囊与结节并存。

在非感染/非肿瘤疾病的粟粒模式中,其他伴随特征也有助于作出更可靠的诊断。肺泡微结石症（PAM）是一种以微结石沉积于肺泡为特征的疾病。该病可能被误诊为粟粒性肺结核或结节病，尤其是在最初阶段，仔细观察胸膜的线性钙化有助于诊断,当然最后仍需要组织病理学确诊。弥漫性泛细支气管炎（DPB）为小叶中央型结节，但多伴支气管扩张，而边界不清的小叶中央型结节（小叶中央磨玻璃结节）和空气潴留是在HP中更为常见。肺朗格汉斯细胞组织细胞增多症(PLCH)在发病初期也出现小结节，这些结节表现为小叶中央型。淋巴管周分布结节伴小叶间隔增厚的数量增加，并伴有明显的叶间裂隙增厚，小叶间隔和叶间裂通常可见多个小结节，这种模式是结节病的特征，但也可以在矽肺和淋巴管癌中看到。由于结节病也可以累及小叶核心间质，仍可见小叶中央结节，这种混合征象可表现为类似随机分布的特点，需要仔细甄别。同样早期硅肺的粟粒结节表现为小叶中央分布,随着时间推移可表现为淋巴管周分布特点, 但硅肺结节大多呈“髓质”样分布，这些结节致密，边界清晰，结节可融合形成较大的结节和纤维斑块，有利于鉴别。尽管如此，分布特征的重叠在许多此类疾病中都存在。矽肺、结节病、肺结核均可见纵隔淋巴结钙化。结节病、过敏性肺炎、PLCH往往具有中上区分布优势。值得注意的是：各种疾病间仍具有不同的伴随征象和不同的临床表现，这些都是有价值的诊断线索。

综上所述，胸片上粟粒性结节的产生与多种疾病过程有关。HRCT特征对阐明病因过程很有帮助。虽然粟粒性结节一词已用于描述各种CT模式，但它应该仅限于随机分布的结节。否则会导致词汇的滥用，导致诊断描述的困惑。由于其他疾病的粟粒结节模式较少见，还无法建立影响鉴别策略。基本的诊断流程应该是：首先，如果能将粟粒性结节从一些小叶中心型结节和淋巴管周结节区分出来，则主要考虑血行播散疾病。如一些非感染类疾病的粟粒结节可能存在混合分布，有时难以辨认，则需结合伴随征象和临床特点予以鉴别。