肺部HRCT基础解读（三）：结节型在本系列分享中，我们将分期上线HRCT检查的实用解读，从次级小叶的解剖、HRCT的基础表现、异常的分布以及的鉴别诊断进行解读。 本系列目录（紫色为本章节内容）： 次级小叶的解剖 网型 小叶间隔增厚 蜂窝 结节型 结节型分布的规则 淋巴管周围分布 小叶中心性分布 树芽征 随机分布 高密度型 毛玻璃样阴影 马赛克灌注 碎路石征 实变 低密度型 肺气肿 囊性肺疾病 蜂窝 肺内分布 其他 间质性肺炎的鉴别诊断 【结节影】
HRCT上结节的分布是对疾病做出正确诊断的重要因素。在多数情况下，小结节的分布有三类：淋巴管周围分布、小叶中心性分布或随机分布。随机型分布是指在次级小叶没有特定的好发位置。 淋巴管周围分布 淋巴管周围结节主要在与胸膜面、小叶间隔和气管血管周围间质相关的部位。结节常见于胸膜下，特别是叶间裂。 小叶中心性分布 在某些疾病，结节限于小叶中心区。不像淋巴周围型和随机型分布结节，小叶中央型结节不出现在胸膜面。最靠近周边的结节中心距叶间裂或胸膜面5-10mm。 随机分布 肺结节随机分布于肺结构和次级小叶内。结节可累及胸膜面和叶间裂，但并不以胸膜下为著，常与淋巴周围型分布同时存在。 【结节型分布的规则】
用来区分淋巴管周围型、随机型和小叶中心型结节的规则如下： · 寻找胸膜结节，沿着叶间裂容易见到。 · 如果没有胸膜下结节或者数量很少，可能是小叶中心型分布结节。 · 如果可见胸膜下结节，是随机型（粟粒状的）或淋巴管周围分布。 · 如果有胸膜结节同时沿着中央支气管血管束和小叶间隔分布，是淋巴管周围分布。 · 如果结节弥漫均匀分布，是随机分布。 【淋巴管周围分布】淋巴管周围分布结节 Perilymphatic nodules Sarcoidosis 癌性淋巴管炎 Lymphangitic spread of carcinoma Silicosis 矽肺或煤矿工人的尘肺病 Coal workers pneumoconiosis 淋巴间质性肺炎（少见） LIP (rare) 淀粉样变（少见） Asbestosis (rare) 淋巴管周围分布结节在是最常见的，可发生矽肺、煤矿工人的尘肺病和癌性淋巴管炎。注意淋巴管周围分布结节和网型中的结节性小叶间隔增厚的鉴别诊断有重叠。有时也称网状结节型。
上图是一个典型的淋巴管周围分布结节的病例。 注意结节沿着叶间裂分布提示是淋巴管周围分布（红色箭头）。仔细寻找胸膜下和叶间裂的结节，因为这些发现对是有特异性的。常见于肺上叶和肺门周围，本例中我们看到的大部分结节位于支气管血管周围（黄色箭头）。
上图是的另一个典型病例。除淋巴管周围分布的结节，还有多个淋巴结肿大，这也是的典型表现。 在终末期可见纤维化，也主要是位于肺上叶和肺门。 【小叶中心性分布】在通过气道进入肺部的疾病中可见小叶中心结节。病原体通过末端细支气管进入次级小叶的中央区域： · · 吸烟者的呼吸性细支气管炎 · 传染性呼吸道疾病（或非结核分枝杆菌沿支气管播散、） · 少数见于支气管肺泡癌、肺水肿、血管炎 在很多病例小叶中央性结节呈毛玻璃样高密度，边缘模糊（如下图）。它们被称为腺泡结节。
患者，毛玻璃密度结节 树芽征 小叶中心型结节伴有树芽征可缩小鉴别诊断范围。
树芽征描述外观不规伴有结节状的分支结构，常见于肺外周。它代表小叶中心的细支气管扩张和充盈（粘液或脓液）。
树芽征可见于： · 感染支气管内播散（、复合性鸟型分支杆菌感染、细菌性） · 与感染相关的呼吸道疾病（囊性纤维化、支气管扩张） · 少见于有黏液滞留的气道疾病（过敏性支气管肺曲菌病、哮喘）。
典型的活动性患者，树芽征 上图可示树芽征。临床考虑活性沿支气管播散。大多数活动性患者，HRCT显示支气管的证据可早于在细菌学检验结果。 【随机分布】
粟粒性患者，结节随机分布 随机分布是感染血行性播散的结果。随机分布的结节可见于: · 血行性转移 · 粟粒性 · 粟粒性真菌感染 · 广泛的也可类似此型 · （结节早期） 通常是淋巴管周围分布，当病变非常广泛时，可沿着支气管血管束播散，达肺外周和小叶中央区。
：早期结节出现在典型的囊肿之前 是一种罕见疾病，特点是患者滥用尼古丁出现多发囊肿。在非常早期的阶段，这些病人只显示结节，后来空洞化成为囊肿（图）。与所有吸烟相关性疾病一样，病变以上叶为著。 By Robin Smithuis， Otto van Delden and Cornelia Schaefer-Prokop Radiology Department of the Rijnland Hospital， Leiderdorp and the Academical Medical Centre， Amsterdam， the Netherlands “临床影像”专栏每周一、周三更新，敬请关注。推荐页最底端依次点击【选择关注领域】-【临床学习】-【临床影像】-【完成】，即可长期跟随。 |
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