真菌感染这件事

真菌感染这件事

认识真菌

真菌比细菌大几倍甚至几十倍，结构上和细菌相比，缺乏细菌细胞壁的肽聚糖，真菌的细胞壁拥有壳多糖和β葡聚糖；真菌的细胞结构和高等植物细胞结构基本相同，有典型的核结构和较多的细胞器。

真菌分为单细胞和多细胞两种，其中单细胞真菌的细胞成圆形或者椭圆形，称为酵母菌；多细胞真菌能够生成菌丝与孢子，交织成团，称为丝状菌或霉菌。

曲霉一般以菌丝繁殖生长，如曲霉、毛霉菌；酵母菌一般以芽孢生长，多为单细胞真菌，可见假菌丝，如念珠菌（假丝酵母菌）、隐球菌等；同一真菌在不同环境下有不同形态，表现出酵母或菌丝体等形态，称为双相真菌，如组织包浆菌、球孢子菌、皮炎芽生菌。

致病性曲霉一般也是条件致病菌，包括烟曲霉、黄曲霉、土曲霉，培养可见分生孢子，大多数曲霉感染来自孢子的吸入。

念珠菌为条件致病菌，有白色念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌等，其培养产生酵母样菌落，产生假菌丝和芽孢；正常人消化道、泌尿生殖道、皮肤、指甲中均可存在念珠菌。

隐球菌中新生隐球菌是常见的致病菌，广泛存在于鸽粪、鸟类排泄物中，最常侵犯中枢神经系统，也可见于肺部。

卡氏肺孢子菌主要引起肺部感染，在AIDS中常见，与真菌有60%的相似性，与原虫有20%的相似，目前该类细菌无法在体外培养，只能沟通染色鉴别，进入人体后粘附于肺泡I型上皮细胞。

真菌感染的典型表现

 

晕轮征：在实变周围出现磨玻璃影，为出血导致；

 

片状肺实变伴有分支状线样结构

 结节

新月形空气征 

空洞

 磨玻璃征

 

肝脾牛眼征

 晕环、实变、空洞，是真菌性肺部病变的典型病理过程

侵袭性真菌感染（IFI）

IFI是指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖，引起组织损坏、器官功能障碍、炎症反应的病理改变及病理生理过程。目前IFI比例不断提高，占院内感染的8-15%，以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI的常见病原菌。白色念珠菌是最常见的病原菌，可占40%-60%，曲霉性真菌感染最常见的是烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉。IFI发病率在不断增加，但诊断困难，病死率高，可高达30-60%，其中光滑念珠菌、热带念珠菌的死亡率明显高于白色念珠菌。

IFI的诊断

现行诊断包括：确诊、临床诊断、拟诊。IFI的诊断一般由危险因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学4个部分组织，其中组织病理学是金标准。

确诊真菌感染

1.深部组织感染：正常本无菌的深部组织活检证实有真菌侵入，或除泌尿系、呼吸道、鼻旁窦外正常的无菌的封闭体腔发现真菌感染的微生物学证据（培养或者染色）；

2.真菌血症：血液真菌培养阳性；

3.导管相关的真菌血症：当培养尖端半定量培养菌落数大于15或者定量菌落数大于100，且与外周培养一致；

临床诊断真菌感染

1项危险因素；

1项主要临床特征或2项次要临床特征；

1项微生物学阳性；

拟诊真菌感染

1项危险因素

1项主要临床特征或2项次要临床特征（去除原先的：或1项微生物检查阳性）

真菌感染的危险因素

危险因素可分为免疫受损患者和免疫正常患者，具体可按照下图。 

真菌感染的临床特征

分为主要临床特征和次要特征。

1.主要临床特征：存在相应感染部位的特殊影像学改变的证据：光晕征、新月形空气征、实变内出现空洞、牛眼征；

2.次要特征：满足可以感染部位的症状、体征、至少有1项证实感染的实验室证据（3项中的2项）

呼吸系统：咳嗽咳痰胸闷胸痛呼吸困难、影像学表现；

腹腔：腹膜炎、腹胀、腹痛、腹腔引流管标本检查；

泌尿系统：尿频尿急尿痛、下腹部叩击痛、尿管可见絮状物；

中枢神经系统：精神异常、癫痫、脑膜刺激征、脑脊液检查；

血源性：眼底异常、心脏瓣膜病变

真菌感染的实验室检查

无菌腔内可见真菌如血液、胸水等；

连续两次尿培养可见真菌；

直接导尿后尿液培养真菌；

更换导尿管前后的2份尿培养真菌；

气道分泌物等标本发现菌丝或者真菌培养阳性；

各种引流管培养真菌；

G实验或者GM实验连续两次阳性；

G试验:酵母菌、丝状真菌细胞壁的一种多糖；

GM试验：曲霉细胞壁的一种多糖。

真菌感染的诊断标准

真菌感染的治疗

真菌血症：一般治疗在2-3周，对于临床确诊临床诊断的IFI患者，治疗时间甚至可以达到3-6月；侵袭性肺曲霉的抗真菌疗程至少6-12周；推荐无转移病灶的念珠菌血症，在血培养阴性后，继续治疗，在症状、体征消失后继续治疗2周；

白色念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌对氟康唑敏感，可以选用；

光滑念珠菌、克柔念珠局对氟康唑耐药，不建议选用。

两性霉素:毒性大，可引起寒战高热、呕吐、静脉炎、低钾等；口服不吸收；血浆结合率高;可透过胎盘屏障；脂质体降低了肾毒性。

氟康唑对肝肾功能影响较小，80%由肾脏排泄，肌酐清除率＞50无需调整剂量,肌酐清除率小于50剂量需要减半，口服吸收迅速；

伏立康唑：静脉制剂在肌酐清除率＜50的时候不要给药，其口服制剂生物利用度大于95%，静脉制剂输注时间不得超过每小时3mg/kg；

棘白菌素类主要在肝脏代谢，对肝功能有一定的影响，几乎不影响肾功能，肾功能异常的时候无需调整剂量，肝功能升高5倍时停药；

抗真菌药物透析时候的调整

温馨提示

欢迎省内外其他专家积极参与、指导、交流，如有病人需要会诊可按照下面流程预约办理。

一、会诊时间：每周三下午 14：30—17：30

二、会诊地点：郑州大学第一附属医院东院区门诊楼3楼国际医学部多学科会诊中心