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成人细菌性脑膜炎 Bacterial meningitis in adults ●流行病学 世界上每年大约有120万细菌性脑膜炎的新发病例。脑膜炎是十大最常见的、致死性感染性疾病之一，全球范围内每年大约能夺去13.5万人口的生命。幸存者通常会遗留神经功能缺损。 在发展中国家，社区获得性细菌性脑膜炎（community-acquired bacterial meningitis）的主要病因是 肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae）、脑膜炎奈瑟球菌（Neisseriameningitis），主要见于50~60岁的人群，以及那些具有细胞介导免疫缺陷的，单核细胞增生李斯特菌（Listeria monocytogenes）的患者。 和医疗相关的细菌性脑膜炎的主要病原菌则是葡萄球菌（staphylococci）和需氧的 革兰氏阴性杆菌（aerobicgram-negat静脉点滴e bacilli） ●临床表现 细菌性脑膜炎患者通常极度危重，症状变化明显。 急性细菌性脑膜炎的三联征（triad）包括发热，颈项强直（nuchal rigidity） 和 精神改变，尽管部分患者并没有出现所有的三个症状。 ●实验室检查 在抗生素使用之前，脑脊液标本不能获得的时候，血培养（blood cultures）结果通常为阳性。在抗生素使用之前，所有的患者应当留取两套血培养标本。 ●腰穿穿刺术（lumbarpuncture） 每个怀疑脑膜炎的患者都应该留取脑脊液进行检查，除非腰椎穿刺术是禁忌的。 通常在腰椎穿刺之前做CT检查，来排除 占位病变 或 颅内压增高。罕见情况下腰椎穿刺会导致脑疝。然而，大部分患者并不需要连续的头颅CT检查。 怀疑细菌性脑膜炎的患者，一旦出现如下的危险因素，则必须给予CT检查： ◆免疫受损状态（例如H静脉点滴感染、免疫抑制治疗、实质性脏器 或 造血干细胞移植） ◆中枢神经系统疾病病史（占位病变、卒中 或 局灶性感染） ◆新近的癫痫发作（发病前一周内） ◆视乳头水肿 ◆意识水平的异常 ◆局灶性神经功能缺损 如果腰穿被推迟或 延缓，在血培养留取标本后，经验性的抗生素治疗应当给予，继而尽快给予腰穿穿刺化验检查。另外，地塞米松0.15mg/kg每6小时一次静脉注射，必须同时 或 在抗生素给予后立即给予。辅助 地塞米松给予不应该在那些已经接受抗生素治疗的患者中使用，因为那样使用不可能改善患者的预后。 细菌性脑膜炎患者的脑脊液化验可见白细胞数增多，可以在1000~5000/ml之间（从＜100到＞1万），中性粒细胞超过80%，蛋白100~500mg/dl，葡萄糖＜40mg/dl（脑脊液:血糖≤0.4）。尽管存在这些典型的脑脊液表现，但是细菌性脑膜炎 的脑脊液结果范围可能很宽，以至于一、两项典型表现的缺如意义并不大。 如果革兰氏染色和/或 培养是阳性的，临床强烈提示脑膜炎，则脑脊液化革兰氏染色 和 细菌培养能有助于鉴别 细菌性 和 病毒性感染。 ●一般治疗 细菌性脑膜炎是个医学急症，必须采取紧急的措施来确立特定的病因并开始有效的治疗。未治患者的死亡率接近100%，甚至给以最适当的治疗后，仍然有很高的失败率。 在假定的细菌性脑膜炎的诊断确立之前，如果可能，关键的病史采集（严重的药物过敏，新近暴露于脑膜炎患者）应当获得。 初始的血液化验应当包括两套血培养。疑似细菌性脑膜炎的患者给予的初始的措施包括腰椎穿刺检查，而不论脑脊液的发现是否和诊断一致。 细菌性脑膜炎，我们针对抗菌治疗有三个需求：所用抗生素必须对病原菌有效；抗生素能透过血脑屏障；所用的抗生素必须具有最适的药物效应动力学。 我们建议腰椎穿刺之后立即开始抗菌治疗，或如果在腰穿之前进行了CT检查，也应该在血培养之后立即开始抗菌治疗（Grade1B）。辅助地塞米松治疗应当在首剂抗生素使用的同时 或 之前给予。 发展中国家的、疑似细菌性脑膜炎的成人患者，在病原菌未知，或肯定是肺炎链球菌（streptococcus pneumoniae）的前提下，我们建议给予地塞米松（Grade 1B）。如果脑脊液革兰氏染色 或 血培养提示肺炎链球菌（S.pneumoniae），地塞米松应当继续给予。在特定条件下接受地塞米松 的患者可以加用利福平（Rifampin）。 一旦脑脊液革兰氏染色有了结果，则抗菌治疗应当得到修正从而覆盖最常见的病原菌。如果脑脊液发现和革兰氏染色阴性的急性细菌性脑膜炎的诊断相一致，则经验性的抗菌治疗应当继续。 应当依据脑脊液培养结果和敏感实验的结果来修正进一步的抗菌治疗方案。 ●经验性抗菌治疗方案 一旦脑脊液标本得以获得，或因为别的原因推迟了腰椎穿刺检查，则必须依据经验来选择合适的抗菌素。针对疑似脑膜炎患者，主要依据患者的年龄 和 潜在的疾病状态下最有可能出现的细菌 而进行抗生素的选择。 ●社区获得性脑膜炎 ◆未知是否存在免疫缺陷 肺炎链球菌（S. pneumoniae）、奈瑟球菌脑膜炎（Neisseriameningitidis），以及少见的流感嗜血菌（Haemophilus influenzae）和 B族链球菌属（B streptococcus）是接近60岁的、在其它方面健康的患者中最有可能的社区获得性细菌性脑膜炎的病原菌。超过50岁的患者也具有很大的可能会罹患李斯特产单核细胞（Listeria monocytogenes）脑膜炎。那些未知有免疫功能缺陷的患者 以及 正常肾脏功能状态的患者应当给有如下的经验治疗方案，直到培养和药敏结果出来的那一刻： 头孢曲松（Ceftriaxone）2.0 静脉点滴Q12h 或 头孢噻肟（cefotaxime） 2.0 静脉点滴Q4-6h 加用 万古霉素（Vancomycin）15-20mg/kg Q8-12h（不要超过2g/剂或每日总量不要超过60mg/kg），调整剂量使得万古霉素的血清浓度在15-20mcg/mL。 加用 ＞50岁的患者，利福平2g 静脉点滴Q4h ◆细胞介导免疫受损患者 那些细胞介导免疫功能受损 的患者（例如淋巴瘤、细胞毒性化疗 或 大剂量糖皮质激素），覆盖范围必须直接瞄准 产单核细胞的李斯特菌（L.monocytogenes）和 革兰氏染色阴性的杆菌（包括铜绿假单胞杆菌Pseudomonas aeruginosa）以及 肺炎链球菌。肾脏功能正常的患者给予如下的治疗方案： 万古霉素（Vancomycin）15-20mg/kg Q8-12h（不要超过2g/剂或每日总量不要超过60mg/kg），调整剂量使得万古霉素的血清浓度在15-20mcg/mL。 加用 氨苄西林（Ampicillin） 2g 静脉点滴Q4h 亦可加用 头孢吡肟（Cefepime）2.0g 静脉点滴Q8h 或 美罗培南（Meropenem）2g 静脉点滴Q8h ◆对β-内酰胺类（β-lactams）过敏的患者 对肾脏功能正常的、对β-内酰胺类严重过敏的、社区获得性脑膜炎的患者的经验性覆盖范围包括： 万古霉素（Vancomycin）15-20mg/kg Q8-12h（不要超过2g/剂或每日总量不要超过60mg/kg），调整剂量使得万古霉素的血清浓度在15-20mcg/mL。 加用 莫西沙星（Moxifloxacin） 0.4 静脉点滴 Qd 加用 如果需要覆盖李斯特菌属（那些＞50岁的患者和/或那些细胞介导免疫功能缺陷的患者），甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基异恶唑（trimethoprim-sulfamethoxazole）5mg/kg（依据甲氧苄啶组分）静脉点滴 Q6-12h。 ●医疗相关性脑膜炎（Healthcare-associated meningitis） 医疗相关性脑膜炎的经验治疗 必须覆盖包括 革兰氏染色阳性 和 阴性的细菌（例如肺炎克雷伯Klebsiella pneumoniae和铜绿假单胞杆菌P. aeruginosa）。适合肾脏功能正常患者的抗生素包括： 万古霉素（Vancomycin）15-20mg/kg Q8-12h（不要超过2g/剂或每日总量不要超过60mg/kg），调整剂量使得万古霉素的血清浓度在15-20mcg/mL。 加用 头孢他定（Ceftazidime）2g 静脉点滴Q8h 或 头孢吡肟（Cefepime）2.0g 静脉点滴Q8h 或 美罗培南（Meropenem）2g 静脉点滴Q8h |
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