处理难治性便秘的这些细节，你都注意到了吗？

目前临床上对于难治性便秘，有 3 项条件可供参考：符合功能性便秘的诊断标准，排除器质性疾病，采用高纤维素膳食和渗透性、容积性泻剂治疗无效。对于判断缓泻剂治疗无效的疗程，如何界定呢？

近期 AdilE. Bharucha 等发表在 Gastroenterology 上的综述中提到，对于难治性便秘疗程应定义为：患者对每种药物都进行了为期 4 周的治疗，或接受了 3 周的盆底行为疗法。在此基础上，本文就难治性便秘的处理策略展开探讨，以期为临床提供借鉴。

刺激性泻药

首选比沙可啶，可刺激肠黏膜感觉神经末梢产生副交感神经反射，增强肠动力，并减少钠、氯及水分的吸收，促进粪便排出。适用于终末期或渗透性、容积性泻剂无效者，推荐 5～10mg 睡前口服，避免与抗酸药物同服。

易出现低钾血症，使用时需监测电解质变化；长期使用可损害肠神经，只能短期（≤ 10 天）、间断使用，并根据排便调整剂量。

促分泌药

当缓泻剂无效，可考虑促分泌药。鲁比前列酮，被 FDA 批准用于治疗近期特发性便秘、患有便秘型肠易激综合征且年龄 ≥18 岁的女性，并可有效治疗吗啡引起的难治性便秘，推荐剂量为 2 次/d，24 μg/次，餐中服用。

利那洛肽，可明显增加自发性完全排便，安全性和耐受性良好。推荐剂量为145μg/d 治疗特发性便秘，290μg/d 治疗便秘型肠易激综合征，每日首餐前半小时服用。

促动力药

慢传输型便秘可加用促动力药，如普芦卡必利。普卢卡必利治疗成年女性特发性便秘的循证医学资料较多，被 FDA 批准用于治疗慢性难治性便秘，剂量为 2mg/d，与临床常用药物之间的相互作用少。但不建议 18 岁以下人群使用，存在严重肾功能不全、炎症性肠病、结直肠肿瘤者，禁用。

润滑性泻药、灌肠

液体石蜡不被肠道吸收，可产生滑润肠壁和软化粪便的作用，当老年难治性便秘疑有粪块所致不全肠梗阻时，可口服 30ml/d，疗程 1 周内。难治性便秘，可见于出口梗阻型便秘，后者可引起肠梗阻、尿潴留、直肠脱垂溃疡出血等并发症，需及时处理。

甘油栓、开塞露灌肠，可作为粪便干结、嵌塞的临时解救手段，以及长期卧床、终末期患者的主要治疗方式。对于老年难治性便秘，甘油栓较可靠，开塞露效果较差。

结肠灌洗

乙状结肠扭转、慢性假性肠梗阻或便秘患者，可使用盲肠造口结肠顺行灌洗技术。研究显示，在 127 名难治性便秘患者中，盲肠造口结肠顺行灌洗技术在 122 名患者中有效。

但 15% 的患者报告有慢性疼痛，12% 的患者造口处肉芽组织产生，因而仅推荐无结肠灌洗禁忌（炎症性肠病活动期、急性憩室炎、缺血性结肠炎、结肠器质性狭窄、内镜下息肉摘除术后 4 周内、直肠术后 3 月内），且有强烈治疗愿望的便秘患者应用。

结肠切除术

难治性便秘患者经上述治疗疗程 3～6 个月仍无效，且病情严重影响工作和生活时，考虑手术治疗。经全结肠切除、回直肠吻合术（ TAC-IRA ），便秘患者的克利夫兰便秘评分可从术前的平均 20 分降至 2-3 分，86% 的患者能在术后 1 年或更久受益。

不过术后仍有一部分患者处于腹痛（30%–50%）或腹胀（10%–40%）状态，因此，若以腹痛、腹胀为难治性便秘主症，应慎重考虑是否行结肠切除术。行结肠切除术前，先行暂时性回肠造口术，以明确便秘是由小肠还是结肠所致。若是源于某个特定结肠段的动力障碍，则结肠切除术疗效较优。

慢传输型便秘伴盆底功能障碍者，在接受结肠次全切除术前，应进行生物反馈治疗。当发现伴有直肠内套叠、直肠前突或肠疝时，先处理出口梗阻原因，再行 TAC-IRA。

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