『8分钟运医』胫骨结节移位术，手术要点都在这了！

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习惯性髌骨脱位是一种常见病，严重影响膝关节功能，并可导致关节退变。胫骨结节移位术能有效治疗复发性髌骨脱位，提高膝关节功能，在准确掌握适应证基础上，熟练的手术技术和正确的康复锻炼，能取得良好疗效。今天，就来了解一下胫骨结节移位术。

患者评估/适应证

• 病史：①髌股关节不适可能是由不稳定或疼痛引起的，或两者兼而有之。②髌骨疼痛患者常主诉上下楼梯、爬坡或长时间坐着时疼痛。③疼痛的发生通常是隐匿性的，与髌股外侧脱位/关节炎有关，或与髌骨不稳定和外侧轨迹不良有关。

• 体格检查：①步态评估可能会有冠状面外翻或过度的股前倾/内旋以及胫骨代偿性外旋。②触诊易发现髌骨外侧关节面因力线不良而承受超负荷应力，常伴有咯吱声。③“J”形征常见于髌骨外侧脱位的患者。④髌骨不稳的患者常主诉伴有髌骨向外侧脱位的恐惧感。⑤随着屈曲增加而增强的恐惧感可能是滑车发育不良的一种迹象。⑥膝关节在不同屈曲程度时的抗伸膝检查可提示髌股关节软骨损伤的部位。⑦与对侧腿同时向下踩时出现疼痛说明有关节损伤。

• 影像

• 标准X线片(前后位片、膝关节屈曲30°负重后前位片、标准侧位及膝关节屈30°轴位相)。

• 髌股骨关节炎最常在侧位和轴位像上观察到。

• 轴位片上髌骨倾斜提示外侧关节面过度负荷。

• MRI成像

• MRI对于评价髌股关节软骨的完整性有价值。

• 轴位像可观察外伤性脱位患者支持带内侧结构的完整性。

• MRI可以测量胫骨结节-滑车沟(TT-TG)的距离，大于20mm为异常。

• 可用于测量胫骨结节后交叉韧带(TT-PCL)距离，大于24mm为异常。

• CT

• CT可代替MRI测量TT-TG距离，大于15-20mm为异常。

• 膝关节屈曲15°、30°和45°时髌骨中轴位图像可评价髌骨轨迹。

• 胫骨前内侧结节截骨适应证

• 外侧髌股关节炎保守治疗失败，包括针对髌股关节的物理疗法，肌肉力量和下肢力学轴线及步态锻炼。

• 对复发性髌骨不稳定或髌股关节疼痛伴有影像学表现和临床症状的患者，可行髌骨内侧支持带重建联合胫骨结节移位。

• 完整的内侧关节面和内侧滑车关节软骨是接受转移负荷并达到良好疗效的前提。

体位和诊断性关节镜检查

• 患者仰卧于常规手术台上，大腿捆扎普通止血带。

• 如果患者下肢在手术台上出现过度外旋，可在髋关节下放置垫块纠正。

• 下肢驱血，给大腿止血带充气。

• 选择前外侧和前内侧通道下行诊断性关节镜检查。

• 从前内侧观察通道开始，找到最佳的前外侧通道位置完成所需的侧方松解。

• 关节镜检查的重点是髌股关节，特别是关节软骨的详细情况。

• 前内侧截骨术可以最有效地解除外侧关节面和髌骨远端关节面的负荷。

• 如果外侧支持带组织太紧，关节镜检查髌骨困难时可进行外侧松解。开放下外侧松解也是一种选择。

手术程序和暴露

• 从胫骨结节远端上方开始，在胫骨结节靠外侧切开7~8cm的切口。

• 在髌腱止点近端1~2cm处全层暴露皮瓣。远端截骨水平通常在髌腱止点以远6~10cm。

• 解剖髌腱止点的内外侧，以便在肌腱和骨之间放置拉钩。

▲ 用内侧和外侧皮拉钩暴露胫骨结节，分离髌腱的内侧和外侧部分

• 将胫骨前外侧切开并牵开，使截骨切口完全显露出来。

• 这样可以保护前间室后部的神经血管结构(胫前动脉和腓深神经位于胫骨后外侧。

▲ 用电刀从胫骨前外侧分离出小腿的前腔室以显示截骨处的胫骨外侧皮质

截骨

• 截骨方向是由内向外。

• 用电刀在胫骨结节远端位于前皮质6~8cm处用画线标记髌腱止点的内侧。

• 用手持全能摆锯系统(TPS Stryker， Kalamazoo，MI)或Dyonics Power(Smith&Nephew，Andover，MA)做皮质截骨并截成一条直线。

• 然后通过内侧皮质小心地进行直线截骨，撬出前皮质，避免在胫骨上形成骨缺损。

• 皮质铰链可以留在前方，以增加截骨块的稳定性。

• 切口的倾斜度可以根据需要的前移位程度进行改变。

• 退行性变尤其是远端较严重的患者，截骨前移将会使其更加受益。以不稳定为主诉的患者通常会获得更好的改善。

• 然后通过外侧皮质从远端开始向近端截骨，整个切缘必须完全平整，以保证截骨块的稳定和早期骨愈合。

• 拉开前方肌肉组织，使锯片尖端始终可见。

A：截骨时从前内侧向后外侧。用一个甲状腺拉钩或类似的拉钩(箭头)暴露前方视野，在截骨时要保证对截骨锯片尖端(星形)可视

B：截骨时从前内侧到后外侧的方向完成。前方皮质铰链可以保留，以提高截骨块(星形)的稳定性

• 当截骨接近胫骨结节时，用一个宽骨刀继续从外侧向内侧截骨。将胫骨近端后外侧和髌腱止点外侧的区域连通。在截骨术中，应时刻注意避免将胫骨后侧截劈裂。

▲ 使用2.5cm的骨刀，以45°左右的角度,从近端向髌腱后端外侧向内侧方向进行截骨

• 使用1.3cm骨刀将髌腱由内侧到外侧，从外侧到内侧从后向前方完成胫骨截骨。在这个切口下应该使结节能自由移动。
  

• 这可以防止骨折扩展到胫骨平台或胫骨结节。

A：1.3cm骨刀自内侧和外侧髌腱向后方做髌腱后截骨。上图所示的截骨位于骨刀远侧和外侧(箭头)。

B：可见整个近外侧皮质，以确定截骨是通过所有皮质骨完成的(箭头)

• 电凝用于祛除胫骨结节上残留的软组织，也用于松解髌下瘢痕或粘连。

• 如果在关节镜下进行了外侧松解，可以通过在接口浅层触及外侧支持带结构，以确定做到了完全松解。

▲ 从外侧支持带用电刀(箭头)松解软组织条索，以防止结节前内侧移位

• 当骨块游离后，它应该沿着截骨线向前内侧移动。

• 在通常情况下，沿截骨线移位1cm可以提供合适的前内侧稳定性。

A：前外侧可见截骨后胫骨结节内移，移位可见(箭头)

B：从前方看，Cobb剥离器在结节前内侧制作截骨合页(箭头)。存在其他软组织条索(星形)时，如果髌骨不做内移，可以进一步松解

• 关节镜下观察髌骨轨迹是判断髌骨适当位移的最佳方法。固定时可以通过使用克氏针透视下定位。如果术者经验丰富，确认已经达到合适的位置时，先固定一枚螺钉之后再透视。

固定及切口闭合

• 近端螺钉置于距离肌腱止点的远端约1cm处。

• 使用4.5mm钻头垂直于截骨块钻孔，使用3.2mm钻头垂直于胫骨钻孔。

▲ 钻头以略微从前外侧向后内侧方向钻入，给截骨块表面加压，同时将结节维持在所需的矫正位置

• 将测量长度的4.5mm皮质螺钉拧入截骨片中，向胫骨加压。

• 由于胫骨结节突出，经常需要取出固定螺钉，因此螺钉埋头非常重要。

• 如果第一枚螺钉放置前没有检查对准，此时可在关节镜下观察髌骨轨迹，以确认合理的前内侧位置，避让髌骨远端和(或)外侧关节病损部位所承受应力。

• 髌骨远端应微高于滑车软骨，髌骨内侧关节面应与内侧滑车关节面相连。与术前检查相比，髌股外侧间室应给予减压处理。

• 注意不要使髌骨过度内移，这可能导致内侧过载和内侧不稳定。

• 第二枚螺钉应同上方法放置在远端1-2cm处。

A：2枚4.5mm皮质骨螺钉在胫骨结节骨块上从前外侧到后内侧方向做双皮质固定

B：截骨块的最后固定展示胫骨结节(TT)向内侧移位(箭头)

• 如果有怀疑，术中可使用透视来确定合适的植入物位置和长度。

• 然后将止血带放气,用电凝止血，分层缝合切口。通常用Zipline或钉皮机缝合皮肤。

• 放置无菌敷料、持续冰敷垫和膝关节支具固定。

术后恢复和康复

• 根据风险发生程度每日服用阿司匹林325mg或Lovenox抗凝2~4周。

• 休息，冰敷，抬高下肢并踝泵锻炼持续1-2周。

• 膝关节支具固定4~5周

• 从术后第3天开始，患者每天进行一次膝关节活动度训练。每天一次屈伸。目标是3周能弯曲达90°,6周时弯曲到120°。

• 6周内禁止患者脚趾接触地面负重。

• 患者在6周后，在可耐受范围内逐渐开始负重。

• 6周后继续在康复师的指导下，进行渐进式活动和强化锻炼。

• 患者一般6个月开始恢复直线跑步,1年后开始运动。